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§ Belgique, Cour de cassation, 08 octobre 2007, C.06.0350.F

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Numérotation :

Numéro d'arrêt : C.06.0350.F
Identifiant URN:LEX : urn:lex;be;cour.cassation;arret;2007-10-08;c.06.0350.f ?

Analyses :

ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - GENERALITES


Texte :

Cour de cassation de Belgique

Arret

NDEG C.06.0350.F

Alliance nationale des mutualites chretiennes, dont le siege est etabli àSchaerbeek, chaussee de Haecht, 579,

demanderesse en cassation,

representee par Maitre Cecile Draps, avocat à la Cour de cassation, dontle cabinet est etabli à Liege, rue de Chaudfontaine, 11, ou il est faitelection de domicile,

contre

A.G.F. BELGIUM INSURANCE, societe anonyme dont le siege social est etablià Bruxelles, rue de Laeken, 35,

defenderesse en cassation.

I. La procedure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirige contre le jugement rendu le 3 fevrier2006 par le tribunal de police de Charleroi, statuant en dernier ressort.

Par ordonnance du 5 juillet 2007, le president a renvoye la cause devantla troisieme chambre.

Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport.

L'avocat general Thierry Werquin a conclu.

II. Le moyen de cassation

La demanderesse presente un moyen libelle dans les termes suivants :

Dispositions legales violees

- article 136, S: 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soinsde sante et indemnites coordonnee le 14 juillet 1994, annexee à l'arreteroyal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 aout 1963instituant et organisant un regime d'assurance obligatoire soins de santeet indemnites ;

- articles 1319, 1320, 1322 et 1382 du Code civil ;

- article 1138, 2DEG, du Code judiciaire ;

- principe general du droit relatif au respect des droits de la defense.

Decisions et motifs critiques

Le jugement attaque deboute la demanderesse de son action aux motifs que

« La demanderesse expose

- que son affilie, A.W., a ete victime de l'accident litigieux dans lequeletait egalement implique P. M., assure en responsabilite civile aupres dela defenderesse ;

- que les responsabilites de l'accident ont ete partagees à concurrencede deux tiers à charge de M. et d'un tiers à charge de W. ;

- que, compte tenu du partage, son dommage s'etablit à la somme de 4.653francs se decomposant comme suit :

+-----------------------------------------------------------+
| * montant AMI | 47.606 | francs |
|------------------------+---------+------------------------|
| * quote-part du membre | 6.979 | francs |
|------------------------+---------+------------------------|
| * total | 54.585 | francs |
|------------------------+---------+------------------------|
| * les 2/3 | 36.390 | francs |
|------------------------+---------+------------------------|
| * à deduire : | -31.737 | francs |
|------------------------+---------+------------------------|
| * solde | 4.653 | francs ou 115,34 euros |
+-----------------------------------------------------------+

- que, en vertu de l'article 136 de la loi coordonnee du 14 juillet 1994,elle est subrogee de plein droit au beneficiaire à concurrence du montantdes prestations octroyees pour la totalite des sommes qui sont dues envertu d'une legislation belge, d'une legislation etrangere ou du droitcommun, et qui reparent partiellement ou totalement le dommage vise àl'alinea 1er ;

- qu'elle est des lors fondee à reclamer les deux tiers de la somme deses prestations ainsi que de la quote-part prise en charge par son affiliesous forme de tickets moderateurs ;

- que, si elle n'etait intervenue à concurrence de 47.606 francs, sonaffilie aurait pu reclamer à charge du tiers responsable ou de l'assureurde celui-ci les deux tiers de son dommage, soit la somme de 36.390 francs(54.585 x 2/3) ;

La defenderesse expose :

- que la demanderesse, organisme assureur de W., entend recuperer sesdecaissements (frais medicaux uniquement) ;

- qu'elle a pris en charge les deux tiers, soit la somme de 36.390 francs(47.606 x 2/3) ;

- que la demanderesse soutient à tort qu'elle serait subrogee àconcurrence non seulement des frais medicaux pris en charge par elle maisencore de la quote-part prise en charge par son affilie ;

- qu'allouer le ticket moderateur à la mutuelle priverait la victimed'une part de son dommage ;

- qu'elle a indemnise la demanderesse en lui versant la somme de 36.390francs qui correspond aux deux tiers de ses decaissements ;

L'article 136 de la loi coordonnee du 14 juillet 1994 dispose quel'organisme assureur est subroge de plein droit au beneficiaire ; cettesubrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyees,pour la totalite des sommes qui sont dues en vertu d'une legislationbelge, d'une legislation etrangere ou du droit commun, et qui reparentpartiellement ou totalement le dommage vise à l'alinea 1er ;

Ainsi que l'a souligne le tribunal de ceans en son jugement du22 fevrier 2005 produit par la defenderesse, cette disposition legale faitexpressement reference au droit commun, en maniere telle que lasubrogation de la mutuelle est limitee à ses decaissements (Pol.Charleroi, 3e ch., 22 fevrier 2005, R.G. 03A8320) ;

Le droit de l'organisme assureur subroge à son affilie se limite auremboursement de ses decaissements, en l'occurrence les frais medicauxqu'il a pris personnellement en charge, à l'exclusion de la quote-partsupportee par son affilie. Les frais medicaux pris en charge par lademanderesse s'elevent à la somme non contestee de 47.606 francs ;

Compte tenu de ce qu'un tiers des responsabilites a ete delaisse à sonaffilie, il revient à la demanderesse, qui, subrogee dans les droits deson affilie, ne peut avoir plus de droits que lui, la somme de 36.390francs (47.606 x 2/3), montant qui lui fut verse par la defenderesse ;

Il s'ensuit que la demande, qui tend à obtenir le remboursement de laquote-part des frais medicaux supportee par l'affilie de la demanderesse,n'est pas fondee ».

Griefs

Premiere branche

En vertu de l'article 136, S: 2, alinea 1er, de la loi coordonnee du14 juillet 1994, les prestations prevues par cette loi sont refuseeslorsque le dommage decoulant d'une maladie, de lesions, de troublesfonctionnels ou du deces est effectivement repare en vertu d'une autrelegislation belge, d'une legislation etrangere ou du droit commun del'article 1382 du Code civil. Toutefois, lorsque les sommes accordees envertu de cette legislation ou du droit commun sont inferieures auxprestations de l'assurance, le beneficiaire a droit à la difference àcharge de l'assurance.

En vertu de l'alinea 3 de ce paragraphe 2, les prestations sont octroyees,dans les conditions determinees par le Roi, en attendant que le dommagesoit effectivement repare en vertu d'une autre legislation belge, d'unelegislation etrangere ou du droit commun.

En vertu de son alinea 4, l'organisme assureur est subroge de plein droitau beneficiaire dans les droits qu'il exerce contre le tiers responsablesur la base de l'article 1382 du Code civil. Cette subrogation vaut, àconcurrence du montant des prestations octroyees, pour la totalite dessommes qui sont dues par le tiers en vertu du droit commun et qui reparentpartiellement ou totalement le dommage vise à l'alinea 1er.

En cas de partage de responsabilite entre un tiers et l'assure dansl'accident de droit commun ayant provoque le dommage de ce dernier,l'action de l'organisme assureur s'etend à l'integralite des sommes duespar le tiers en reparation du dommage vise par la loi sans pouvoir excederle montant des prestations qu'il a octroyees. La subrogation n'est paslimitee à la fraction de ses decaissements correspondant à la part deresponsabilite du tiers.

L'organisme assureur est, partant, subroge egalement sur le montant dudommage que subit son assure consistant dans la quote-part des fraismedicaux que la legislation sur l'assurance soins de sante et indemniteslaisse à sa charge (ticket moderateur) tandis que l'assure ne peutpretendre à une indemnisation sur la base de l'article 1382 du Code civilà charge du tiers que si le dommage reparable excede les debours del'organisme assureur.

Le jugement ne conteste pas que la demanderesse est intervenue àconcurrence de 47.606 francs pour son assure et que le dommage provoquepar l'accident, dont l'assure de la defenderesse est pour deux tiersresponsable, s'eleve à 54.585 francs mais decide que « le droit del'organisme assureur subroge à son affilie se limite au remboursement deses decaissements, en l'occurrence les frais medicaux qu'il a prispersonnellement en charge, à l'exclusion de la quote-part supportee parson affilie », et deboute en consequence la demanderesse de son action.Il viole, partant, les articles 136, S: 2, specialement alineas 1er, 3 et4, de la loi coordonnee visee au moyen et 1382 du Code civil.

Seconde branche

Il ressort des actes de la procedure emanant de la defenderesse quecelle-ci a toujours soutenu n'avoir accepte de prendre en charge qu'unmontant de 31.737 francs, soit les deux tiers des decaissements de lademanderesse et s'etre refusee à regler les deux tiers de la somme de6.979 francs correspondant au ticket moderateur laisse à charge du sieurW., soit le montant faisant l'objet du litige de 4.653 francs ou 115,34euros. C'est sur ce litige que les parties ont demande à etre jugees.

S'il fonde sa decision de debouter la demanderesse de son action sur lemotif que la defenderesse a regle une somme de 36.390 francs, quicorrespond aux deux tiers du montant du dommage en droit commun, lejugement attaque lit dans les pieces de la procedure emanant de ladefenderesse ce qui ne s'y trouve pas et n'y lit pas ce qui s'y trouve,violant, partant, la foi qui leur est due (violation des articles 1319,1320 et 1322 du Code civil), et eleve une contestation dont lesconclusions des parties excluaient l'existence en violation du principedispositif consacre par l'article 1138, 2DEG, du Code judiciaire et desdroits de la defense de la demanderesse, qui n'a pas ete amenee à etablirle montant rembourse par la defenderesse, aucune contestation n'etantsoulevee à ce sujet (violation de l'article 1138, 2DEG, du Code civil etdu principe general du droit vise au moyen).

III. La decision de la Cour

Quant à la premiere branche :

En vertu de l'article 136, S: 2, alinea 1er, de la loi coordonnee du14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de sante etindemnites, les prestations prevues par cette loi sont refusees lorsque ledommage decoulant d'une maladie, de lesions, de troubles fonctionnels oudu deces est effectivement repare en vertu d'une autre legislation belge,d'une legislation etrangere ou du droit commun. Toutefois, lorsque lessommes accordees en vertu de cette legislation ou du droit commun sontinferieures aux prestations de l'assurance, le beneficiaire a droit à ladifference à charge de l'assurance.

Aux termes de l'alinea 4 de ce paragraphe, l'organisme assureur estsubroge de plein droit au beneficiaire ; cette subrogation vaut, àconcurrence du montant des prestations octroyees, pour la totalite dessommes qui sont dues en vertu d'une legislation belge, d'une legislationetrangere ou du droit commun et qui reparent partiellement ou totalementle dommage vise à l'alinea 1er.

Il suit de ces dispositions que l'organisme assureur, qui a fourni desprestations à la victime, est subroge dans les droits du beneficiaire àconcurrence de l'integralite des prestations qu'il lui a octroyees.

Le montant du dommage que subit le beneficiaire consistant dans laquote-part des frais medicaux que la legislation sur l'assuranceobligatoire en matiere de soins de sante et d'indemnites laisse à sacharge n'est pas exclu de la subrogation de l'organisme assureur.

Le jugement attaque qui, pour debouter la demanderesse de sa demande,considere que « le droit de l'organisme assureur subroge à son affiliese limite au remboursement de ses decaissements, en l'occurrence les fraismedicaux qu'[il] a pris personnellement en charge, à l'exclusion de laquote-part supportee par son affilie », viole les dispositions legalesvisees au moyen, en cette branche.

Le moyen, en cette branche, est fonde.

Par ces motifs,

La Cour

Casse le jugement attaque ;

Ordonne que mention du present arret sera faite en marge du jugementcasse ;

Reserve les depens pour qu'il soit statue sur ceux-ci par le juge dufond ;

Renvoie la cause devant le tribunal de police de Mons.

Ainsi juge par la Cour de cassation, troisieme chambre, à Bruxelles, ousiegeaient le president Christian Storck, les conseillers Daniel Plas,Christine Matray, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononce enaudience publique du huit octobre deux mille sept par le presidentChristian Storck, en presence de l'avocat general Thierry Werquin, avecl'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet.

8 OCTOBRE 2007 C.06.0350.F/1

Origine de la décision

Date de la décision : 08/10/2007
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