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§ Belgique, Cour de cassation, 04 juin 2012, S.10.0086.F

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Numérotation :

Numéro d'arrêt : S.10.0086.F
Identifiant URN:LEX : urn:lex;be;cour.cassation;arret;2012-06-04;s.10.0086.f ?

Texte :

Cour de cassation de Belgique

Arret

4534

NDEG S.10.0086.F

INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, etablissement publicdont le siege est etabli à Woluwe-Saint-Pierre, avenue de Tervueren, 211,

demandeur en cassation,

represente par Maitre Michel Mahieu, avocat à la Cour de cassation, dontle cabinet est etabli à Watermael-Boitsfort, boulevard du Souverain, 36,ou il est fait election de domicile,

contre

1. M. C.,

2. UNION NATIONALE DES MUTUALITES SOCIALISTES, dont le siege est etabli àBruxelles, rue Saint-Jean, 32-38,

defendeurs en cassation.

I. La procedure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirige contre l'arret rendu le 12 mai 2010 parla cour du travail de Bruxelles.

Le conseiller Mireille Delange a fait rapport.

L'avocat general Jean Marie Genicot a depose des conclusions au greffe.

Le conseiller Mireille Delange a fait rapport et l'avocat general JeanMarie Genicot a ete entendu en ses conclusions.

II. Le moyen de cassation

Le demandeur presente le moyen libelle dans les termes suivants :

Dispositions legales violees

- articles 10, 11, 11bis, 149 et 159 de la Constitution ;

- articles 1315, 1349 et 1353 du Code civil ;

- articles 870 et 1138, 2DEG, du Code judiciaire, ce dernier consacrant leprincipe dispositif ;

- principe general du droit relatif au respect des droits de la defense ;

- article 34, alinea 1er, 5DEG, de la loi relative à l'assuranceobligatoire soins de sante et indemnites, coordonnee par l'arrete royal du14 juillet 1994, arrete royal confirme par l'article 1er de la loi du 9janvier 1995 confirmant l'arrete royal du 14 juillet 1994 portantcoordination de la loi du 9 aout 1963 instituant et organisant un regimed'assurance obligatoire soins de sante et indemnites et abrogeantcertaines dispositions non reproduites dans la coordination, tel qu'il aete remplace par la loi du 20 decembre 1995, point b) modifie par la loidu 22 decembre 2003, point c) modifie par la loi du 22 decembre 2003, ettel qu'il est applicable tant avant qu'apres ses modifications par leslois des 19 decembre 2008 et 23 decembre 2009, point d) insere par la loidu 22 decembre 2003 et remplace par la loi du 27 decembre 2005 et point e)insere par la loi du 9 juillet 2004 ;

- article 35, S: 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soinsde sante et indemnites, coordonnee le 14 juillet 1994, tel qu'il a etemodifie pour la derniere fois par la loi du 27 decembre 2005 ;

- article 1er de l'arrete royal du 14 juillet 1994 portant coordination dela loi relative à l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites ;

- article 1er, 11DEG, de l'arrete royal du 21 decembre 2001 fixant lesprocedures, delais et conditions concernant l'intervention de l'assuranceobligatoire soins de sante et indemnites dans le cout des specialitespharmaceutiques, tel qu'il a ete modifie par l'arrete royal du 16 mai 2006et tel qu'il est applicable tant avant qu'apres sa modification parl'arrete royal du 15 fevrier 2007 ;

- article 2 de l'arrete royal du 21 decembre 2001 fixant les procedures,delais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoiresoins de sante et indemnites dans le cout des specialites pharmaceutiques,tel qu'il a ete modifie par l'arrete royal du 10 aout 2005 et tel qu'ilest applicable tant avant qu'apres ses modifications par les arretesroyaux des 15 fevrier 2007 et 19 janvier 2010 ;

- annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001 fixant les procedures,delais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoiresoins de sante et indemnites dans le cout des specialites pharmaceutiqueschapitre IV-B, S: 228.3, tel qu'il a ete insere par l'arrete ministerieldu 7 aout 2003 modifiant la liste jointe à l'arrete royal du 21 decembre2001 fixant les procedures, delais et conditions en matiere d'interventionde l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites dans le cout desspecialites pharmaceutiques et tel qu'il etait en vigueur avant sasuppression par l'arrete ministeriel du 16 septembre 2008 modifiant laliste jointe à cet arrete royal ;

- pour autant que de besoin, annexe I de l'arrete royal du 21 decembre2001 fixant les procedures, delais et conditions concernant l'interventionde l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites dans le cout desspecialites pharmaceutiques, chapitre IV-B, S: 2290100, insere parl'arrete ministeriel du 16 septembre 2008 modifiant la liste jointe à cetarrete royal ;

- pour autant que besoin, directive 79/7/CEE du Conseil du 19 decembre1978 relative à la mise en oeuvre progressive du principe de l'egalite detraitement entre hommes et femmes en matiere de securite sociale et loi du10 mai 2007 tendant à lutter contre la discrimination entre les femmes etles hommes, transposant ladite directive.

Decisions et motifs critiques

L'arret attaque declare non fonde l'appel du demandeur, confirme lejugement dont appel sous reserve que le droit au remboursement dudefendeur ne resulte pas de l'annexe à l'arrete royal du 2 septembre 1980mais de l'annexe à l'arrete royal du 21 decembre 2001, par tous sesmotifs, particulierement :

« 18. Il n'est pas conteste que, sous reserve que l'osteoporose dont ilest atteint n'est pas une osteoporose post-menopausique, [le defendeur]satisfait aux conditions de remboursement de l'Actonel, telles qu'ellesresultent de l'arrete ministeriel du 7 aout 2003. Compte tenu de son age,s'il etait une femme, il serait menopause.

Par ailleurs, plusieurs examens realises par la technique del'absorptiometrie radiologique à double energie montrent qu'il presenteunT-score, calcule par rapport à une population de reference feminine,superieur à - 2,5 tant au niveau de la colonne lombaire (LI-L4 ou L2-L4)que de la hanche (zone totale ou zone propre du col).

C'est donc uniquement en raison de son sexe que [le defendeur] s'est vurefuser le remboursement.

19. [Le demandeur] expose, neanmoins, que, pendant la periode litigieuse,l'efficacite, l'utilite ou la securite de l'Actonel, pour traiterl'osteoporose chez les hommes, n'a pu etre etablie sur la base d'une etudescientifique.

[Le demandeur] entend ainsi justifier la difference de traitement fondeesur le sexe, par : des motifs scientifiques ; l'attitude de la firmepharmaceutique, qui n'aurait sollicite l'enregistrement du medicament oun'aurait introduit une demande de remboursement que pour le traitement del'osteoporose post-menopausique des femmes ; l'arret de la Cour decassation intervenu à propos du medicament Fosamax.

Les motifs scientifiques et budgetaires

20. [Le demandeur] fait grief au [jugement dont appel] d'avoir considereque la preuve de l'inefficacite de l'Actonel n'etait pas demontree alorsque, en regle, c'est à la firme pharmaceutique qui entend mettre sur lemarche un medicament qu'il incombe de demontrer l'efficacite dumedicament. Cette critique ne peut actuellement plus etre retenue. IIresulte en effet du dernier rapport depose par [le defendeur] que desetudes belges concernant la prise hebdomadaire de risedronate par deshommes belges montrent une efficacite identique à celle de la femme. Enannexe à ce rapport figure le resume d'une etude de la K.U. Leuven en cesens.

[Le demandeur] n'a formule aucune observation à propos de ce rapport etde son annexe. Il y a des lors lieu de considerer que le refus deremboursement ne peut etre justifie par des raisons scientifiques.

Surabondamment, il y a lieu de relever que, en France, l'Actonel estrecommande pour le traitement de l'osteoporose chez les hommes.

En effet, selon le site internet de la societe Procter & Gamble, quicommercialise l'Actonel en France, ce medicament est recommande pour le`traitement de l'osteoporose post-menopausique, pour reduire les risquesde fractures vertebrales', pour le `traitement de l'osteoporosepost-menopausique averee, pour reduire les risques de fractures de lahanche' mais aussi pour le `traitement de l'osteoporose chez l'homme àhaut risque de fracture'. En 2007, l'Actonel a obtenu en France uneautorisation de mise sur le marche pour le traitement de l'osteoporosechez l'homme. Il semble aussi que ce medicament soit rembourse par lasecurite sociale franc,aise. Ces elements confirment qu'il n'y a pasd'obstacle sur le plan scientifique à la delivrance de l'Actonel auxhommes.

21. [Le demandeur] n'invoque pas de motif budgetaire particulier pours'opposer au remboursement. Dans ces conditions, la difference detraitement ne repose sur aucun motif de nature à la justifier :l'exclusion des hommes souffrant d'osteoporose, dans des conditionscomparables aux femmes pour qui le remboursement est prevu, ne repose suraucune justification objective ».

Griefs

Premiere branche

En vertu de l'article 34, alinea 1er, 5DEG, de la loi relative àl'assurance obligatoire soins de sante et indemnites, coordonnee parl'arrete royal du 14 juillet 1994, confirme par la loi du 9 janvier 1995,les prestations de sante comprennent notamment la fourniture demedicaments.

En vertu de l'article 2 de l'arrete royal du 21 decembre 2001 vise aumoyen, l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites n'intervientque dans les couts des specialites figurant dans la liste et qui, le casecheant, ont ete prescrites conformement à l'arrete royal du 8 juin 1994et delivrees par les dispensateurs de soins legalement autorises.L'article 2 precise que les specialites figurant dans la liste ne sontremboursees que pour les indications autorisees et, le cas echeant, que,moyennant le respect des conditions specifiques qui y sont fixees (avantsa modification par l'arrete royal du 15 fevrier 2007, la dispositionenonc,ait : « Pour les specialites figurant aux chapitres Ier et III dela liste, seules les indications enregistrees entrent en ligne de comptepour un remboursement. Pour les specialites figurant dans les autreschapitres de la liste, le remboursement ne peut etre accorde que dans lesconditions qui y sont fixees »).

Conformement aux articles 1er et 2 de l'arrete royal du 21 decembre 2001,l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites n'intervient donc quedans les couts des specialites figurant dans la liste des specialitespharmaceutiques remboursables, et ces specialites ne sont remboursees quepour les indications autorisees et moyennant le respect des conditionsspecifiques qui y sont fixees.

L'annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001, chapitre IV-B,S: 228, 3), insere par l'arrete ministeriel du 7 aout 2003 modifiant laliste jointe à l'arrete royal du 21 decembre 2001, enonc,ait :

« S: 228, 3) La specialite Actonel 35 miligrammes hebdomadaire ne faitl'objet d'un remboursement que s'il est demontre qu'elle est administreepour le traitement de l'osteoporose chez une femme menopausee qui repondà au moins une des conditions suivantes : soit un antecedent de fracturevertebrale definie par une reduction d'au moins 25 pour cent et d'au moins4 millimetres en valeur absolue de la hauteur du bord anterieur ouposterieur ou du centre de la vertebre consideree, demontre par un examenradiologique ; soit unT-score, calcule par rapport à une population de reference feminine,inferieur à - 2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou dela hanche (zone totale ou zone propre du col) lors d'un examen realise parla technique de l'absorptiometrie radiologique à double energie.

A cet effet, le medecin traitant etablit un rapport qui prouve que lesconditions visees ci-dessus sont rencontrees et joint à sa demande leprotocole de la radiographie ou de l'absorptiometrie radiologique. Sur labase de ces documents, le medecin-conseil delivre au beneficiairel'attestation dont le modele est fixe sous d) de l'annexe III du presentarrete et dont la duree de validite est limitee à une periode maximale dedouze mois. L'autorisation de remboursement peut etre prolongee pour denouvelles periodes de douze mois maximum sur la base du modele d) dumentcomplete par le medecin traitant et renvoye au medecin-conseil del'organisme assureur. Le remboursement simultane de Actonel 35milligrammes hebdomadaire ou Actonel 5 milligrammes, Fosamax 10milligrammes, Fosamax 70 milligrammes et Evista n'est jamais autorise ».

Le paragraphe 2290100 du chapitre IV-B de l'annexe I à l'arrete royal du21 decembre 2001, insere par l'arrete ministeriel du 16 septembre 2008 etentre en vigueur le 1er octobre 2008, fixe des conditions semblables deremboursement du medicament Actonel 35 milligrammes hebdomadaire.

Le systeme belge d'assurance soins de sante intervient donc exclusivementpour les medicaments nominativement repris sur la liste de medicamentsremboursables annexee à l'arrete royal du 21 decembre 2001, et dans lesconditions eventuelles qui y sont fixees. Tous les medicaments ne sontdonc pas remboursables, ce qui n'est ni contraire à la Constitution ni àla Convention des droits de l'homme et des libertes fondamentales.

Le paragraphe 228, 3), du chapitre IV-B de l'annexe I de l'arrete royal du21 decembre 2001 subordonne ainsi le remboursement du medicament Actonel35 milligrammes hebdomadaire à la condition que ce medicament soitprescrit « pour le traitement de l'osteoporose chez une femmemenopausee» et sous les conditions medicales supplementaires enoncees.

Le premier defendeur, souffrant d'osteoporose et à qui ce medicamentavait ete prescrit le 1er septembre 2006, avait sollicite l'interventionde sa mutuelle. Celle-ci refusa son intervention, le defendeur neremplissant pas les criteres legaux de remboursement. L'arret declare lerecours du defendeur, contre ces decisions de la mutuelle, fonde au motifque « l'exclusion des hommes souffrant d'osteoporose dans des conditionscomparables aux femmes pour qui le remboursement est prevu ne repose suraucune justification objective ». L'arret considere que le S: 228, 3), duchapitre IV-B de l'annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001 ne peutetre applique conformement à l'article 159 de la Constitution, en cequ'il cree, à tout le moins indirectement, en evoquant la phase de lamenopause, une discrimination entre les hommes et les femmes.

Pourtant, ni les articles 10 et 11bis de la Constitution ni la directive79/7/CEE du Conseil du 19 decembre 1978 relative à la mise en oeuvreprogressive du principe de l'egalite de traitement entre hommes et femmesen matiere de securite sociale n'excluent l'existence d'une distinction detraitement entre differentes categories de personnes pour autant que lecritere de distinction soit susceptible de justification objective etraisonnable.

Le paragraphe 228, 3), du chapitre IV-B de l'annexe I de l'arrete royal du21 decembre 2001 insere par l'arrete ministeriel du 7 aout 2003,concernant le remboursement eventuel des frais exposes pour l'achat dumedicament Actonel 35 milligrammes hebdomadaire, ne fait pas unedistinction entre les hommes et les femmes à qui ce medicament estprescrit mais entre, d'une part, les patientes menopausees souffrantd'osteoporose à qui ledit medicament est prescrit et, d'autre part, touteautre personne souffrant d'osteoporose, homme ou femme, à qui ce mememedicament est prescrit.

Ce medicament n'est donc rembourse ni aux femmes n'etant pas menopausees,peu importe leur age, ni aux hommes souffrant d'osteoporose.

Le traitement different n'est des lors pas uniquement introduit enfonction du sexe du patient à qui le medicament est prescrit mais bien enfonction de l'etat de menopause dans lequel le patient se trouve ou ne setrouve pas. L'arret n'a donc pu considerer que le paragraphe 228, 3), duchapitre IV-B de l'annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001 inserepar l'arrete ministeriel du 7 aout 2003 creait une discriminationinjustifiee entre les hommes et les femmes, puisque les premiers nepouvaient pas voir le medicament Actonel 35 milligrammes hebdomadaire leuretre rembourse, alors qu'en realite il n'est nullement question d'unedistinction, qui ne serait pas justifiee, entre les patients souffrantd'osteoporose selon leur sexe mais selon le critere objectif de l'etatmenopause ou non du patient à qui ledit medicament est prescrit.

L'arret viole partant toutes les dispositions mentionnees au moyen, àl'exception des articles 1315, 1349, 1353 du Code civil, 870 et 1138,2DEG, du Code judiciaire, en imposant à la demanderesse le remboursementdu medicament Actonel qui a ete prescrit le 1er septembre 2006 audefendeur, fondee sur une pretendue discrimination non justifiee deshommes à l'egard des femmes.

En outre, l'arret enonce que, « compte tenu de son age, s'il etait unefemme, (le defendeur) serait menopause ». L'etat menopause, critereobjectif retenu par le paragraphe 228, 3), du chapitre IV-B de l'annexe Ide l'arrete royal du 21 decembre 2001 insere par l'arrete ministeriel du 7aout 2003, est pourtant independant du critere de l'age d'une personne.L'arret attaque n'est donc pas legalement justifie en ce qu'il considereque, « si le (defendeur) etait une femme », il serait necessairementdans un etat de menopause eu egard à son age, confondant ce faisant lecritere de l'age et le critere, parfaitement distinct, de l'etat demenopause, et meconnait partant toutes les dispositions legales visees aumoyen, à l'exception des articles 1315, 1349, 1353 du Code civil, 870 et1138, 2DEG, du Code judiciaire, et particulierement l'annexe I de l'arreteroyal du 21 decembre 2001 fixant les procedures, delais et conditionsconcernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de sante etindemnites dans le cout des specialites pharmaceutiques, chapitre IV-B,paragraphe 228, 3), insere par l'arrete ministeriel du 7 aout 2003.

Seconde branche

A titre subsidiaire, s'il devait etre etabli qu'une distinction esteffectivement creee entre les hommes et les femmes par le paragraphe 228,3), du chapitre IV-B de l'annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001,tel qu'il a ete insere par l'arrete ministeriel du 7 aout 2003, l'arretn'est pas legalement motive en ce qu'il dit que celle-ci n'est pasobjectivement et raisonnablement justifiee.

L'arret considere en effet que le refus de remboursement du medicamentActonel 35 milligrammes hebdomadaire aux hommes ne peut « etre justifiepour des raisons scientifiques » et se fonde, pour decider ainsi, d'unepart, sur le « dernier rapport » depose par le defendeur reprenant desetudes belges et en annexe, une etude de la K.U. Leuven, et, d'autre part,sur les informations fournies par le site internet de Procter & Gamble etl'autorisation rec,ue en France de mise sur le marche de l'Actonel.

Ainsi, l'arret constate que « (le demandeur) expose, neanmoins, quependant la periode litigieuse, l'efficacite, l'utilite ou la securite del'Actonel, pour traiter l'osteoporose chez les hommes, n'a pu etre etabliesur la base d'une etude scientifique ». L'arret considere cependant quecette critique ne peut plus etre retenue puisqu'il « resulte en effet dudernier rapport depose par (le defendeur) que des etudes belges concernantla prise hebdomadaire de risedronate par des hommes belges montrent uneefficacite identique à celle de la femme. En annexe à ce rapport figurele resume d'une etude de la K.U. Leuven en ce sens ».

Le recours forme par le defendeur etait dirige contre des decisions de samutuelle de refus de prendre en charge les frais de l'Actonel 35milligrammes hebdomadaire du 22 septembre 2006 et du 23 octobre 2006.L'arret, qui devait statuer sur une eventuelle discrimination des hommesà l'egard des femmes creee par le paragraphe 228, 3), du chapitre IV-B del'annexe I de l'arrete royal du 21 decembre 2001, insere par l'arreteministeriel du 7 aout 2003, qui ne prevoit le remboursement de l'Actonel35 milligrammes hebdomadaire qu'aux femmes menopausees souffrantd'osteoporose, devait apprecier l'existence d'une eventuellediscrimination au moment de l'adoption des decisions attaquees.

Le demandeur justifiait ainsi une distinction entre les hommes et lesfemmes quant à la prise en charge des frais de l'Actonel 35 milligrammeshebdomadaire par des motifs scientifiques, soit par le fait qu'à l'epoquelitigieuse, l'efficacite, l'utilite et le caractere [non] dangereux de cemedicament pour traiter l'osteoporose chez les hommes n'avaient pu etreetablis sur la base d'une etude scientifique. L'arret dit que cettejustification n'est pas etablie au motif que le « dernier rapport deposepar (le defendeur) » contiendrait des etudes belges et une etude de laK.U. Leuven qui prouveraient que la prise de risedronate par les hommesmontre une efficacite identique à celle de la femme. L'arret ne constatecependant pas qu'à l'epoque des decisions attaquees et qu'il met àneant, soit les 22 septembre et 23 octobre 2006, des etudes scientifiquesavaient dejà pu etablir l'efficacite, l'utilite ou la securite de laprise d'Actonel par les hommes souffrant d'osteoporose, et que des motifsscientifiques ne pouvaient alors pas justifier la distinction entre hommeset femmes dans le remboursement dudit medicament, alors que le caractereeventuellement discriminatoire des dispositions fondant les decisionslitigieuses de la mutuelle ne pouvait etre apprecie qu'au regard de lasituation de l'epoque des decisions litigieuses, et plus particulierementdes connaissances scientifiques de cette epoque. L'arret meconnait ainsitoutes les dispositions legales visees au moyen à l'exception desarticles 1315, 1349, 1353 du Code civil, 870 et 1138, 2DEG, du Codejudiciaire, et, à tout le moins, ne contenant pas toutes lesconstatations de fait (relatives à l'epoque des etudes scientifiquesetablissant l'efficacite de l'Actonel pour les hommes) permettant à laCour de verifier la legalite de sa decision, n'est donc pas regulierementmotive et viole l'article 149 de la Constitution.

Par ailleurs, l'arret constate que, « selon le site internet de lasociete Procter & Gamble qui commercialise l'Actonel en France »,celui-ci serait recommande pour le traitement de l'osteoporose chezl'homme, que l'Actonel a obtenu en France une autorisation de mise sur lemarche pour le traitement de l'osteoporose chez l'homme et que cemedicament semble y etre rembourse par la securite sociale franc,aise. Cesfaits, affirmes par l'arret, ne resultent d'aucune piece de la procedureà laquelle la Cour puisse avoir egard ni d'aucun document auquel serefererait une telle piece, et apparait ainsi comme l'expression d'uneconnaissance personnelle que la cour du travail a acquise en dehors duproces. Il n'est, par ailleurs, pas de connaissance generale oud'experience commune que le site internet de la societe Procter & Gambleindique que l'Actonel serait recommande pour le traitement del'osteoporose chez l'homme, que l'Actonel aurait obtenu en France uneautorisation de mise sur le marche pour le traitement de l'osteoporosechez l'homme, et que ce medicament y serait rembourse par la securitesociale franc,aise. Partant, l'arret, qui fonde son dispositif sur un faitetranger à l'experience commune que la cour du travail connait des lorsde science personnelle et qui n'a pas ete soumis à la contradiction desparties, n'est pas legalement justifie. Il viole les articles 1315, 1349,1353 du Code civil, 870 et 1138, 2DEG, du Code judiciaire, ce dernierconsacrant le principe dispositif et, en raison de ce defaut decontradiction, meconnait le droit de defense des demandeurs et le principegeneral du droit relatif au respect des droits de la defense.

III. La decision de la Cour

Quand à la seconde branche :

1. L'article 34, alinea 1er, 5DEG, b) et c), de la loi relative àl'assurance obligatoire soins de sante et indemnites, coordonnee le 14juillet 1994, inclut, parmi les prestations de sante, la fourniture desmedicaments et notamment des specialites pharmaceutiques qu'il decrit.

L'article 35bis, S: 1er, alinea 1er, de cette loi charge le Roi deconfirmer la liste des specialites pharmaceutiques remboursables au 1erjanvier 2002, visee à l'article 34, alinea 1er, 5DEG, b) et c), etautorise le ministre à modifier cette liste à partir de la meme date,sur la proposition de la Commission de remboursement des medicaments.

En vertu de l'article 35bis, S: 2, alinea 1er, la decision portant sur lamodification de la liste comprend une decision qui concerne, entre autres,les indications remboursables et les conditions de remboursement et estprise apres une evaluation d'un ou de plusieurs criteres, parmi lesquelsla valeur therapeutique de la specialite.

De la lecture conjointe de cette disposition et des articles 4, 5 et 6 del'arrete royal du 21 decembre 2001 fixant les procedures, delais etconditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins desante et indemnites dans le cout des specialites pharmaceutiques, dans laredaction applicable en l'espece, il resulte que cette decision est priseapres une evaluation de la valeur therapeutique de la specialite.

Conformement à l'article 2 de l'arrete royal du 21 decembre 2001,l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites n'intervient que dansles couts des specialites figurant dans la liste ; l'intervention peutetre subordonnee à des mesures limitatives et derogatoires determineespar l'arrete royal.

2. L'article 1er, 21DEG, de l'arrete royal du 21 decembre 2001 definit la« valeur therapeutique d'une specialite » comme la somme de l'evaluationde toutes les proprietes pertinentes pour le traitement d'une specialite,notamment son efficacite, son utilite et ses effets indesirables. L'article 1er, 16DEG, dispose qu'une specialite est « efficace » sil'activite pharmacologique lors de la mise en oeuvre dans le cadre d'unexamen essai clinique engendre un effet therapeutique ; l'article 1er,17DEG, qu'elle est « utile » si elle est efficace et si l'examen attesteque son utilisation dans la pratique quotidienne permet d'atteindre le butescompte du traitement ; l'article 1er, 18DEG, definit les « effetsindesirables ».

L'article 5, S: 1er, de l'arrete royal prevoit la classification desspecialites pharmaceutiques suivant leur valeur therapeutique demontree.

3. Il resulte des dispositions precitees que le remboursement d'unespecialite pharmaceutique, pour une indication determinee conformement àl'article 2 de l'arrete royal du 21 decembre 2001, depend de sa valeurtherapeutique pour cette indication et, en particulier, de son efficacite,telle qu'elle peut etre evaluee au moment de l'inscription de laspecialite sur la liste des specialites pharmaceutiques remboursables et,au plus tard, au moment de la decision de la mutualite sur la demande deremboursement formee par le patient.

4. Le paragraphe 228, 3), du chapitre IV de l'annexe I de la liste desspecialites pharmaceutiques remboursables jointe à l'arrete royal du 21decembre 2001, dans sa redaction applicable au moment des decisionslitigieuses de la defenderesse, dispose que la specialite Actonel 35milligrammes hebdomadaire ne fait l'objet d'un remboursement que s'il estdemontre qu'elle est administree pour le traitement de l'osteoporose chezune femme menopausee, à certaines conditions.

5. L'arret constate que le defendeur, qui est un homme, souffred'osteoporose, que, le 1er septembre 2006, il s'est vu prescrire lemedicament Actonel 35 milligrammes hebdomadaire pour traiter cette maladieet que, par une decision du 22 septembre 2006 et une decision deconfirmation du 23 octobre 2006, sa mutualite, la defenderesse, lui arefuse le remboursement de ce medicament au motif que la demande « nerespect[ait] pas les criteres legaux prevus au chapitre IV » de l'annexeI de l'arrete royal du 21 decembre 2001.

L'arret considere que le paragraphe 228, 3), precite etablit unedifference de traitement entre les hommes et les femmes.

6. Pour justifier la limitation du remboursement au traitement del'osteoporose des femmes menopausees, que ce paragraphe 228, 3), instaure,le demandeur faisait valoir que, au moment des decisions litigieuses de ladefenderesse, l'efficacite, l'utilite ou la securite de la specialiten'etaient etablies sur la base d'etudes scientifiques que pour cetteindication et qu'elles ne l'etaient pas pour l'osteoporose des hommes.

L'arret considere qu' « actuellement », c'est-à-dire au moment ou ilstatue, cette justification « ne peut plus etre retenue », parce que,selon l'arret, des elements de preuve etablissent que la specialitepresente la meme efficacite pour traiter l'osteoporose chez l'homme quechez la femme.

7. En tenant compte de preuves de l'efficacite de la specialitepharmaceutique, pour apprecier la justification de la difference detraitement que le paragraphe 228, 3), precite etablirait entre les hommeset les femmes, sans verifier si cette efficacite etait demontree au momentdes decisions litigieuses, l'arret viole l'article 2 de l'arrete royal du21 decembre 2001.

Dans cette mesure, le moyen, en cette branche, est fonde.

Par ces motifs,

La Cour

Casse l'arret attaque ;

Ordonne que mention du present arret sera faite en marge de l'arretcasse ;

Reserve les depens pour qu'il soit statue sur ceux-ci par le juge dufond ;

Renvoie la cause devant la cour du travail de Liege.

Ainsi juge par la Cour de cassation, troisieme chambre, à Bruxelles, ousiegeaient le president de section Albert Fettweis, les conseillersSylviane Velu, Alain Simon, Mireille Delange et Michel Lemal, et prononceen audience publique du quatre juin deux mille douze par le president desection Albert Fettweis, en presence de l'avocat general Jean MarieGenicot, avec l'assistance du greffier Fabienne Gobert.

+------------------------------------+
| F. Gobert | M. Lemal | M. Delange |
|-----------+----------+-------------|
| A. Simon | S. Velu | A. Fettweis |
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4 JUIN 2012 S.10.0086.F/1

Origine de la décision

Date de la décision : 04/06/2012
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