Vu 1°), sous le n° 202 606, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 11 décembre 1998 et 12 avril 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, dont le siège est ..., représenté par son président en exercice ; le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser une somme de 25 000 F au titre de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ;
Vu 2°), sous le n° 203 438, la requête, enregistrée le 12 janvier 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée par le CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MEDECINS DES YVELINES, dont le siège est ... ; le CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MEDECINS DES YVELINES demande au Conseil d'Etat d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable auxmédecins en l'absence de convention médicale ;
Vu 3°), sous le n° 203 487, la requête, enregistrée le 14 janvier 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée par Mme Nadia D..., demeurant ... ; Mme D... demande au Conseil d'Etat d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale ;
Vu 4°), sous le n° 203 541, la requête, enregistrée le 14 janvier 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée pour la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, dont le siège est ... (75340), représentée par son président en exercice, M. Claude G..., demeurant ... (75340), M. Patrick A..., demeurant ..., M. Alain J..., demeurant ..., M. Michel B..., demeurant ..., M. LE GOFF, demeurant ..., M. Jean-Pierre Z..., demeurant ..., M. X...
C..., demeurant ..., M. Jean-Luc E..., demeurant ..., M. Serge F..., demeurant ..., M. Hervé I..., demeurant ..., M. Pierre K..., demeurant ..., M. Denis Y..., demeurant ..., M. Pierre H..., demeurant ... ; la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres demandent au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté inteministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale ;
2°) de condamner l'Etat à verser une somme de 25 000 F au titre de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ;
Vu 5°), sous le n° 203 589, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 15 janvier et 14 mai 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés par le SYNDICAT NATIONAL DE DEFENSE DE L'EXERCICE LIBERAL DE LA MEDECINE A L'HOPITAL, dont le siège est ..., représenté par son secrétaire général délégué ; le SYNDICAT NATIONAL DE DEFENSE DE L'EXERCICE LIBERAL DE LA MEDECINE A L'HOPITAL demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser une somme de 12 000 F au titre de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ;
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu la Constitution ;
Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code civil ;
Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;
Vu la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998, ensemble la décision du Conseil constitutionnel n° 98-404 DC du 18 décembre 1998 ;
Vu l'ordonnance n° 86-1243 du 1er décembre 1986 ;
Vu l'ordonnnance n° 96-345 du 24 avril 1996 et notamment son article 17 ;
Vu le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 ;
Vu la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;
Vu l'ordonnance n° 45-1708 du 31 juillet 1945, le décret n° 53-934 du 30 septembre 1953 et la loi n° 87-1127 du 31 décembre 1987 ;
Vu le décret n° 63-766 du 30 juillet 1963 modifié notamment par le décret n° 97-1177 du 24 décembre 1997 ;
Après avoir entendu en audience publique :
- le rapport de Mme Boissard, Maître des Requêtes,
- les observations de la SCP Richard, Mandelkern, avocat du SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX et de Me Parmentier, avocat de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres,
- les conclusions de Mme Maugüé, Commissaire du gouvernement ;
Considérant que les requêtes n°s 202 606, 203 438, 203 487, 203 541 et 203 589 sont dirigées contre l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
Sur l'intervention de la Fédération nationale des radiologues, du Syndicat des psychiatres français et de la Fédération des syndicats médicaux du Var :
Considérant que la Fédération nationale des radiologues, le Syndicat des psychiatres français et la Fédération des syndicats médicaux du Var ont intérêt à l'annulation de l'arrêté attaqué ; qu'ainsi, leur intervention est recevable ;
Sur la fin de non-recevoir opposée par le ministre de l'emploi et de la solidarité à la requête n° 203 187 :
Considérant que l'arrêté interministériel attaqué est susceptible de s'appliquer, en l'absence de la, de l'une des ou des conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à l'ensemble des médecins spécialistes ou généralistes exerçant à titre libéral dès lors qu'ils ont choisi d'exercer leur activité sous son empire ; que Mme D..., médecin généraliste, exerçant à titre libéral, justifie dès lors d'un intérêt suffisant pour former un recours pour excès de pouvoir contre l'arrêté interministériel en date du 13 novembre 1998 ; que la fin de non-recevoir opposée par le ministre de l'emploi et de la solidarité doit, par suite, être écartée ;
Sur les conclusions tendant à l'annulation de l'arrêté interministériel du 13 novembre 1998 :
Considérant que l'article L. 162-5-9, ajouté au code de la sécurité sociale par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, dispose au premier alinéa de son paragraphe I qu'"un règlement conventionnel minimal est arrêté par arrêté pris après consultation de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, des organisations syndicales représentatives des généralistes et des spécialistes, et, en tant qu'il comporte des dispositions relatives à la déontologie médicale, du Conseil national de l'Ordre des médecins. Ce règlement fixe les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassements autorisés et les dispositions et sanctions visées aux articles L. 162-5 et L. 162-5-2. Il définit notamment les conditions dans lesquelles, en cas de dépassement de l'objectif, les médecins sont tenus de procéder à un reversement" ; que le second alinéa du même paragraphe énonce que : "Le règlement conventionnel minimal s'applique en l'absence de convention nationale" ;
Considérant qu'il résulte de ces dispositions que le règlement conventionnel minimal, appelé à s'appliquer en l'absence de convention nationale approuvée, peut comprendre toute mesure relevant du domaine d'intervention de la ou des conventions nationales en vertu de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
En ce qui concerne les moyens dirigés contre l'arrêté pris dans son ensemble :
Quant à la consultation des organisations syndicales représentatives :
Considérant qu'en vertu des dispositions précitées de l'article L. 162-5-9, doivent être consultées, préalablement à l'édiction de l'arrêté interministériel portant règlement conventionnel minimal, les organisations syndicales de médecins généralistes et de médecins spécialistes qui, au regard des critères d'effectifs, d'indépendance, de cotisations, d'expérience et d'ancienneté définis par l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, se sont vu reconnaître la qualité d'organisations syndicales représentatives par l'autorité ministérielle compétente ; qu'au nombre des organisations syndicales consultées au titre des médecins spécialistes par les auteurs de l'arrêté attaqué figure notamment l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français ;
Considérant que, par une décision du 26 juin 1998, le Conseil d'Etat statuant au contentieux a annulé pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 28 mars 1997 portant approbation de la convention nationale des médecins spécialistes, au motif que la seule organisation syndicale signataire de ladite convention, l'Union collégiale des chirurgiens etspécialistes français, s'était vu reconnaître à tort la qualité d'organisation représentative, compte tenu de la faiblesse de ses effectifs à la date à laquelle avait été réalisée l'enquête de représentativité ; qu'à la suite de cette décision, par un avis paru au Journal officiel le 7 juillet 1998, les ministres compétents ont diligenté, comme ils y étaient tenus, une enquête afin de déterminer les organisations syndicales les plus représentatives des médecins spécialistes en vue de la négociation et de la signature éventuelle d'une nouvelle convention ; qu'il ressort des pièces du dossier et notamment des résultats de cette enquête, que l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français, dont les effectifs, en nette augmentation depuis 1996, représentaient en 1998 environ 6,2 % des médecins spécialistes exerçant à titre libéral, pouvait désormais être considérée, au vu des critères fixés par les dispositions susanalysées de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, comme ayant la qualité d'organisation représentative des médecins spécialistes ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que l'arrêté attaqué aurait été pris à la suite d'une procédure irrégulière, dans la mesure où il aurait été précédé de la consultation d'une organisation syndicale n'ayant pas la qualité d'organisation représentative, doit être, en tout état de cause, écarté ;
Quant au défaut de consultation du conseil d'administration de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale :
Considérant qu'aux termes de l'article L. 200-3 du code de la sécurité sociale : "Les conseils d'administration de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, de la caisse nationale des allocations familiales et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ( ...) sont saisis pour avis et dans le cadre de leurs compétences respectives de tout projet de mesure législative ou réglementaire ayant des incidences sur l'équilibre financier de la branche ou entrant dans leur domaine de compétence" ; qu'en vertu des articles L. 225-1 et L. 225-1-1 du même code, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale est essentiellement chargée d'assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime général de sécurité sociale, de contrôler et de diriger l'action des unions pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales et de recouvrer directement certaines cotisations et contributions ; que, si certaines mesures prévues par l'arrêté attaqué sont susceptibles d'avoir une incidence sur les ressources des caisses d'assurance maladie, et, partant, sur l'équilibre financier de la branche maladie de la sécurité sociale, aucune ne touche au domaine propre de compétence de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, tel que défini par les dispositions ci-dessus rappelées du code de la sécurité sociale ; que, par suite, le projet d'arrêté portant règlement conventionnel minimal n'avait pas à être soumis pour avis au conseil d'administration de cette agence en application des dispositions précitées de l'article L. 200-3 du code de la sécurité sociale ;
Quant au défaut de base légale :
Considérant que les dispositions précitées de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale sont issues de l'article 17 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 ; que ces dispositions n'ayant pas été ratifiées par le législateur, leur légalité est susceptible d'être contestée, par la voie de l'exception, devant le juge de l'excès de pouvoir ;
Considérant qu'en vertu de l'article 1er de la loi du 30 décembre 1995, prise en application de l'article 38 de la Constitution, le gouvernement était autorisé à prendre par ordonnances, dans un délai de quatre mois à compter de la promulgation de ladite loi : "Toutes mesures ( ...) 3°) Modifiant les dispositions relatives aux relations entre les organismes de sécurité sociale, les professions médicales et paramédicales et les assurés sociaux ( ...) en vued'améliorer par des incitations et des modalités appropriées de mesure, de contrôle et de responsabilisation, la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé" ;
Considérant qu'entre dans le champ de cette habilitation l'institution d'un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales dont le dépassement entraîne un reversement exigible des médecins conventionnés ou exerçant, le cas échéant, sous l'empire du règlement conventionnel minimal, dont le montant est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées et dont la charge est individualisée selon les médecins en tenant compte notamment du respect des objectifs et des taux par spécialité ou par zone géographique, de l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité du médecin, de l'importance des dépassements d'honoraires et du respect des références médicales opposables ; qu'en eux-mêmes, les critères ainsi définis ne sont pas contraires au principe d'égalité devant les charges publiques ;
Considérant que ne méconnaissent pas non plus, par elles-mêmes, le principe d'égalité devant les charges publiques les dispositions de l'article D. 162-1-1, ajouté au code de la sécurité sociale par le décret du 19 décembre 1996, pris en application de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et qui fixent les modalités de calcul du dépassement de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les requérants ne sont, en tout état de cause, pas fondés à soutenir que les dispositions des articles L. 162-5-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ainsi que le décret du 19 décembre 1996, pris pour leur application, méconnaîtraient le principe d'égalité devant les charges publiques et entacheraient, de ce fait, d'illégalité l'ensemble des dispositions de l'article 17 de l'ordonnance du 24 avril 1996, et notamment les articles L. 162-5-9 et L. 162-5-11 introduits dans le code de la sécurité sociale par cet article ; que le moyen tiré du défaut de base légale de l'arrêté attaqué doit, par suite, être écarté ;
En ce qui concerne le troisième alinéa du préambule de l'arrêté attaqué :
Considérant que le troisième alinéa du préambule de l'arrêté attaqué énonce que le bon fonctionnement du système de soins dans le domaine de la médecine libérale suppose la participation active de l'ensemble des professionnels de santé et repose notamment sur "leur responsabilité individuelle et collective" ; que, sans qu'il soit besoin de rechercher si ces énonciations ont un quelconque caractère normatif, elles ne sont pas contraires aux prescriptions de l'article 69 du décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale suivant lesquelles : "l'exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes" ;
En ce qui concerne les articles 2 et 3 :
Considérant que les articles 2 et 3 de l'arrêté attaqué définissent les modalités d'information, par les caisses d'assurance maladie, des médecins exerçant à titre libéral sous l'empire du règlement conventionnel minimal sur le niveau et sur l'évolution des dépenses médicales ; qu'elles font obligation, d'une part, aux unions régionales des caisses d'assurance maladie de transmettre chaque mois aux unions régionales de médecins, ainsi qu'aux praticiens qui en feraient la demande, les données relatives au niveau général de dépenses par spécialité et par région et, d'autre part, aux caisses primaires d'envoyer à chaque médecin un relevé trimestriel d'activité et de prescription ;
Considérant que de telles dispositions qui assurent aux médecins exerçant sous l'empire du règlement conventionnel minimal une information régulière et suffisamment précise sur le niveau de leur activité ne sont entachées ni d'erreur de droit, ni d'erreur manifeste d'appréciation ; qu'en outre, aucune disposition législative ou réglementaire non plus qu'aucun principe général du droit ne faisait obligation aux auteurs de l'arrêté de prévoir que les médecins devraient être informés individuellement de l'évolution globale des dépenses médicales ;
En ce qui concerne les articles 4 et 5 :
Considérant que les dispositions des articles 4 et 5 autorisent la constitution, dans le cadre du règlement conventionnel minimal, de réseaux de soins permettant la prise en charge coordonnée de certaines catégories de patients ou de certaines pathologies ;
Considérant que les dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale autorisent, à titre expérimental et pendant une durée limitée, la mise en place de réseaux de soins permettant la prise en charge globale de patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques et instituent à cet effet une procédure spécifique, qui requiert notamment l'avis d'une commission d'orientation et un agrément pour chaque réseau ; que, toutefois, l'article 22 de la loi susvisée du 23 décembre 1998, dont il est prévu que les dispositions s'appliquent à compter du 10 juillet 1998, a ajouté à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale un 12°) qui autorise la ou les conventions à prévoir notamment "les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des médecins participant à ces réseaux" ;
Considérant qu'il résulte de ces dispositions, combinées avec celles de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, que l'autorité administrative, agissant par voie de règlement conventionnel minimal, est habilitée à définir, sans préjudice de l'application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, des règles pour la constitution de réseaux de soins associant des médecins exerçant à titre libéral sous l'empire dudit règlement ;
Considérant, toutefois, que les auteurs du règlement conventionnel minimal sont tenus, dès lors qu'ils entendent utiliser la faculté qui leur est ouverte par le 12°) de l'article L. 162-5 du code, de définir les conditions particulières d'exercice de la profession dans le cadre des réseaux de soins ainsi que les modes de rémunération des médecins participant à ces réseaux ; qu'en s'abstenant de fixer des règles en ces domaines et en laissant le soin de les régir à un "cahier des charges fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale", les auteurs de l'arrêté attaqué ont illégalement délégué la compétence qu'il leur appartenait d'exercer ; que l'illégalité dont se trouve entaché de ce chef le deuxième alinéa de l'article 5 de l'arrêté attaqué doit entraîner l'annulation des autres dispositions de cet article ainsi que celles de l'article 4 qui forment un ensemble indivisible ;
En ce qui concerne l'article 8 :
Quant à l'information des assurés et de leurs ayants droit :
Considérant que l'article 8 prévoit notamment que : "Pour faciliter le libre choix du praticien par les assurés et leurs ayants droit, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription" ;
Considérant qu'aux termes de l'article 29 de la loi susvisée du 6 janvier 1978 : "Toute personne ordonnant ou effectuant un traitement d'informations nominatives s'engage dece fait vis-à-vis des personnes concernées à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et notamment d'empêcher qu'elles soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers" ; qu'en vertu des dispositions de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale, les caisses nationales d'assurance maladie sont habilitées à mettre en oeuvre un traitement automatisé des données qui leur sont communiquées par les assurés sociaux et leurs ayants droit ainsi que par les professionnels de santé à l'occasion de la prestation d'actes ou de soins remboursables ; que peuvent seuls avoir accès aux données nominatives ainsi collectées, d'une part, les intéressés eux-mêmes, pour les seules informations les concernant directement, en application des dispositions des articles 3, 35 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 et, d'autre part, les agents des organismes d'assurance maladie, et notamment les praticiens-conseils, pour l'exercice des missions qui leur sont imparties ; que les dispositions précitées de l'article 8 de l'arrêté attaqué n'ont pas pour objet et ne sauraient avoir légalement pour effet d'autoriser les caisses d'assurance maladie à déroger aux règles susanalysées ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que les dispositions précitées de l'article 8 du règlement attaqué seraient contraires aux dispositions de l'article 29 de la loi du 6 janvier 1978 doit être écarté ;
Quant à la publicité des sanctions ordinales et professionnelles :
Considérant que l'article 8 de l'arrêté attaqué prévoit également que les caisses porteront à la connaissance des assurés sociaux "les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie" ;
Considérant, d'une part, que les peines disciplinaires susceptibles d'être prononcées par un Conseil régional de l'Ordre des médecins sur le fondement de l'article L 423 du code de la santé publique et, le cas échéant, par la section disciplinaire du Conseil national de l'Ordre, saisie par la voie de l'appel sur le fondement de l'article L. 411 du même code, comportent l'interdiction temporaire d'exercer la médecine ; qu'il est spécifié au quatrième alinéa de l'article L. 411 que l'appel revêt, en matière disciplinaire, un caractère suspensif ; que l'article 28 du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié énumère, de façon limitative, la liste des personnes qui reçoivent notification de la décision prise par la juridiction ordinale à l'effet de leur permettre, en cas de méconnaissance de l'interdiction d'exercer, de saisir le juge pénal en application, soit de l'article 1er du code de procédure pénale, soit de l'article L. 375 du code de la santé publique ; que les caisses primaires d'assurance maladie ne sont pas au nombre des destinataires d'une telle notification ; qu'aucune disposition législative ou réglementaire ne donne compétence aux signataires d'une convention entre les organismes de sécurité sociale et un ou plusieurs syndicats représentatifs de médecins pour conférer une publicité à une sanction prise par l'autorité disciplinaire ordinale à l'encontre d'un médecin ; que les auteurs du règlement conventionnel minimal n'ont pas davantage ce pouvoir ;
Considérant, d'autre part, qu'au nombre des sanctions susceptibles d'être prononcées par le conseil régional ou par la section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins, l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale fait figurer dans le 3°) de son premier alinéa : "L'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux" et, dans le 4°) du même alinéa : "Dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé ( ...) ; qu'il est précisé par le deuxième alinéa de l'article L. 145-2, tel qu'il a été modifié par l'article 15-I de l'ordonnance du 24 avril 1996, que les "sanctions prévues aux 3°) et 4°) ci-dessus peuvent faire l'objet d'une publication" ; que la publication prévue par le deuxième alinéa de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, qui revêt le caractère d'une sanction complémentaire, ne peut être décidée que par la juridiction du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale à laquelle il appartient d'endéterminer les modalités ; qu'indépendamment de la mise en oeuvre de ces dispositions, le dernier alinéa de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale énonce que : "Les décisions devenues définitives ont force exécutoire. Elles doivent, dans le cas prévu au 3°) du premier alinéa, ou si le jugement le prévoit, faire l'objet d'une publication par les soins des organismes de sécurité sociale" ; que, si les signataires d'une convention conclue entre les organismes de sécurité sociale et un ou plusieurs syndicats représentatifs de médecins ou les auteurs du règlement conventionnel minimal entendent préciser les modes de publicité d'une sanction d'interdiction faite à un médecin de donner des soins aux assurés sociaux, ils ne peuvent légalement y procéder que dans le respect des règles fixées par l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu'en prévoyant un mécanisme de publicité de telles sanctions sans préciser que celles-ci devaient avoir revêtu un caractère définitif, les dispositions susmentionnées de l'article 8 de l'arrêté attaqué ont méconnu les prescriptions de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale ;
Quant à la publicité des sanctions prononcées en application du règlement minimal conventionnel :
Considérant que l'article 8 de l'arrêté attaqué prévoit enfin que sont portées à la connaissance des assurés sociaux "les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel" ;
Considérant qu'aux termes du 1°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il appartient notamment à la ou aux conventions de déterminer "les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral" ; que les auteurs de l'arrêté attaqué tenaient de ces dispositions, combinées avec les dispositions précitées de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, compétence pour prévoir que les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel prises à l'encontre des médecins sur le fondement de l'article 17 dudit règlement pourraient être portées à la connaissance des assurés sociaux ; que la circonstance que les dispositions précitées de l'article 8 de l'arrêté attaqué ne précisent pas dans quelles conditions devra s'effectuer cette publicité est par elle-même sans incidence sur leur légalité ; qu'il résulte de ce qui précède que les requérants ne sont pas fondés à soutenir que les dispositions de l'article 8, en tant qu'elles visent les sanctions prises dans le cadre du règlement conventionnel minimal, seraient illégales ;
En ce qui concerne l'article 9 :
Considérant que, selon le premier alinéa de l'article L. 161-33, ajouté au code de la sécurité sociale par l'ordonnance du 24 avril 1996 : "L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat" ; que l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale, pris pour l'application de ces dispositions, après avoir défini le contenu des feuilles de soins, renvoie à un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget, du ministre chargé de l'agriculture et du ministre chargé de la santé, pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés, la détermination des modèles et des spécifications techniques des feuilles de soins ; qu'il appartient également, en application de l'article R. 161-45 de ce code, à un arrêté interministériel pris suivant la même procédure de définir les spécifications des ordonnances ;
Considérant qu'il résulte des dispositions susanalysées du code de la sécurité sociale que les caisses d'assurance maladie ne sont pas compétentes pour définir les modèles desdocuments qui servent de base au remboursement des soins et prestations ; qu'il suit de là qu'en prévoyant, par l'article 9 de l'arrêté attaqué, que les médecins pourraient utiliser, à défaut des feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles fixés par arrêté, des documents fournis par les caisses, les auteurs de l'arrêté attaqué ont méconnu les dispositions précitées de l'article L. 161-33 et des règlements pris pour son application ; que les dispositions de l'article 9 de l'arrêté attaqué sont, dans cette mesure, entachées d'illégalité ;
En ce qui concerne l'article 10 relatif à la situation du médecin remplaçant :
Considérant que, si le premier alinéa de l'article 10 de l'arrêté attaqué interdit au médecin remplacé "toute activité dans le cadre du présent règlement conventionnel durant son remplacement", ces dispositions ne font pas obstacle à ce qu'un médecin remplacé suive une formation et bénéficie à ce titre d'une indemnité versée par les caisses d'assurance maladie en application de l'article 7 dudit règlement ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que les articles 10 et 7 seraient entachés d'une contradiction interne et seraient à ce titre entachés d'illégalité ne peut qu'être écarté ;
Considérant qu'eu égard aux dispositions tant du 2°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui habilitent la ou les conventions médicales à déterminer les conditions d'exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée qu'à celles de l'article L. 162-5-9 du même code, l'autorité administrative, agissant par voie de règlement conventionnel minimal, pouvait légalement prévoir que la caisse d'assurance maladie puisse demander communication du contrat de remplacement ; que ne sont pas contraires aux dispositions de l'article 1384 du code civil, les dispositions de l'article 10 de l'arrêté attaqué qui précisent que l'activité du médecin remplaçant s'impute sur l'activité du médecin remplacé en ce qui concerne la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales fixé chaque année, en application des dispositions combinées de l'article L. 162-5-9 et L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale ;
En ce qui concerne l'article 12 relatif à l'application d'honoraires différents :
Considérant que le troisième alinéa de l'article 12 de l'arrêté attaqué réserve l'accès au secteur à honoraires différents aux médecins titulaires de titres limitativement énumérés acquis dans les établissements publics de santé, ainsi qu'aux praticiens titulaires de titres équivalents acquis dans des établissements privés participant au service public hospitalier ou dans d'autres pays de la Communauté européenne ; que le quatrième alinéa de cet article confie aux caisses primaires d'assurance maladie le soin de se prononcer, après avis de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, sur les demandes d'équivalence présentées par des médecins souhaitant accéder au secteur à honoraires différents dont les titres ont été acquis dans les conditions susénoncées ;
Considérant qu'aux termes des dispositions du 8°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la ou les conventions déterminent notamment : "Le cas échéant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations visés à l'article L. 162-5-2 peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent" ; que ces dispositions autorisent également l'autorité administrative, agissant dans le cadre de l'article L. 162-5-9, à définir les conditions dans lesquelles certains médecins exerçant à titre libéral dans le cadre du règlement conventionnel minimal peuvent appliquer des honoraires majorés ;
Considérant qu'en prévoyant que les caisses primaires d'assurance maladie chargées au niveau local de l'application du règlement minimal conventionnel, statueraient, dans les conditions susanalysées, sur les équivalences des titres donnant accès au secteur à honoraires différents, les auteurs de l'arrêté attaqué n'ont pas fait une inexacte application des dispositions combinées des articles L. 162-5 et L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, et n'ont pas davantage entaché leur décision d'erreur de droit ;
En ce qui concerne les articles 13 et 15 relatifs aux conditions d'adhésion au règlement conventionnel minimal :
Considérant qu'aux termes du second alinéa du paragraphe I de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, le règlement conventionnel minimal s'applique en l'absence de convention ; que le paragraphe II du même article dispose que : "Le règlement conventionnel minimal est applicable à l'ensemble des médecins qui déclarent à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai fixé par ce règlement, y adhérer. Toutefois, sont considérés comme adhérents de plein droit à ce règlement les médecins adhérents à la convention nationale précédemment en vigueur, sauf s'ils font connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils n'acceptent pas d'être régis par ses dispositions" ;
Considérant qu'il résulte de ces dispositions que, lorsqu'il est édicté sans limitation de durée, le règlement minimal conventionnel s'applique aux médecins qui choisissent d'y adhérer, d'une part, tant que n'a pas été conclue et approuvée l'une des conventions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale régissant leur domaine d'activité selon qu'ils sont généralistes ou spécialistes et, d'autre part, lorsque la ou les conventions conclues en application de l'article L. 162-5 cessent de s'appliquer, soit qu'elles arrivent à leur échéance normale, soit qu'elles aient été dénoncées par l'une des parties signataires, soit que leur arrêté d'approbation ait été retiré, abrogé ou ait fait l'objet d'une annulation contentieuse ; que les médecins exerçant à titre libéral ont la faculté d'adhérer au règlement conventionnel minimal au début de chaque nouvelle période d'application de ce texte ;
Considérant qu'en prévoyant que les caisses transmettraient aux médecins exerçant à titre libéral, pour que ceux-ci puissent exercer leur droit d'option, une copie du règlement "dans le mois suivant son entrée en application" ou dans le mois suivant l'installation du médecin concerné, les auteurs de l'arrêté attaqué n'ont pas fait une fausse application des dispositions du paragraphe II de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale ; qu'aucune disposition législative ou réglementaire ni aucun principe général du droit ne leur faisait obligation de prévoir que cette transmission s'effectuerait par lettre recommandée avec accusé de réception ; qu'ainsi, les moyens dirigés contre les articles 13 et 15 de l'arrêté attaqué doivent être écartés ;
En ce qui concerne l'article 14, ensemble l'annexe IV, relative à l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales pour l'année 1998 :
Quant à la fixation d'un objectif prévisionnel pour l'année 1998 :
Considérant que les dispositions contestées de l'annexe IV se bornent à fixer pour l'année 1998 un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses pour les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes, d'autre part, sans définir les règles permettant l'application des mécanismes de régulation financière prévus à l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, en cas de dépassement dudit objectif ; que, dans ces conditions, l'objectif fixé pour l'année 1998 n'a pas de caractère contraignant ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que les auteurs de l'arrêté attaqué, en fixant pour l'année 1998 un objectif d'évolution desdépenses médicales dont le dépassement pourrait donner lieu à reversement pour les médecins concernés, auraient méconnu le principe de non-rétroactivité des actes administratifs, ne peut qu'être écarté ;
Quant aux tarifs des honoraires :
Considérant que l'autorité administrative, agissant dans le cadre de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, n'est pas soumise, en matière de fixation de tarifs et d'honoraires, au principe d'annualité résultant des dispositions de l'article L. 162-5-9 de ce code ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que les auteurs de l'arrêté, en fixant des tarifs différents de ceux qu'avait retenus le précédent règlement conventionnel minimal édicté le 10 juillet 1998, auraient méconnu les dispositions de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale, ne peut qu'être écarté ;
En ce qui concerne l'article 16 :
Considérant que l'article 16 du règlement a pour objet, dans son premier alinéa, de préciser les règles de participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins exerçant sous l'empire du règlement conventionnel et, dans son second alinéa, de réduire le montant des honoraires des médecins autorisés à appliquer des tarifs "différents" de ceux pratiqués par leurs confrères ayant adhéré au règlement conventionnel ;
Quant au moyen dirigé contre l'article 16 pris dans son ensemble :
Considérant que le moyen tiré de ce que les dispositions de l'article 16, en ne prévoyant pas de règles spécifiques pour les médecins autorisés à appliquer un droit spécifique à dépassement, auraient pour effet de supprimer cette catégorie de praticiens et seraient, de ce fait, contraires aux dispositions de l'article 14 du même arrêté, ne peut qu'être écarté, dès lors qu'il résulte des termes mêmes du premier alinéa de l'article litigieux que les médecins bénéficiaires d'un droit permanent à dépassement sont assimilés, pour ce qui concerne la prise en charge de leurs cotisations sociales, aux médecins appliquant les tarifs servant de base au remboursement ;
Quant au premier alinéa de l'article 16 :
Considérant que les articles L. 162-5-11, L. 722-4 et L 645-2 du code de la sécurité sociale prévoient que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie des cotisations dues par les médecins exerçant à titre libéral sous l'empire de la ou des conventions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale au titre de la branche famille, du régime d'assurance maladie, maternité et décès et du régime d'assurance complémentaire de vieillesse ; que, toutefois, cette participation est supprimée pour les médecins qui choisissent de pratiquer des honoraires différents ; que, par ailleurs, les articles L. 162-5-11, L. 722-4-1 et L. 645-2-1 du même code disposent qu'en l'absence de convention médicale, la participation des caisses est réduite, voire suspendue, pour les médecins qui en bénéficient normalement dans le cadre de la ou des conventions, selon des conditions fixées par le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 ;
Considérant que les dispositions du premier alinéa de l'article 16 de l'arrêté attaqué n'ont pas fait une fausse application des règles fixées par les dispositions susanalysées des articles L. 162-5-11, L. 722-4-1 et L. 645-2-1 du code de la sécurité sociale ; que, si elles ont pour effet de réserver aux médecins spécialistes, qui sont les seuls à relever présentementdu règlement conventionnel minimal, un traitement moins favorable quant au financement de leur protection sociale que celui dont bénéficient les médecins généralistes, soumis pour leur part à la convention nationale approuvée par un arrêté interministériel du 4 décembre 1998 et bénéficiant, de ce fait, d'un taux de prise en charge plus élevé, elles ne sont pas pour autant contraires au principe d'égalité, dans la mesure où les médecins généralistes et les médecins spécialistes se trouvent dans une situation différente quant à leurs rapports avec les organismes d'assurance maladie ;
Considérant que la mesure contestée n'a pas le caractère d'une sanction ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que seul le législateur aurait été compétent pour instituer une sanction financière à l'égard des médecins placés sous l'empire du règlement minimal conventionnel doit être, en tout état de cause, écarté ;
Considérant que le détournement de pouvoir allégué n'est pas établi ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens dirigés contre le premier alinéa de l'article 16 de l'arrêté attaqué doivent être écartés ;
Quant au second alinéa de l'article 16 :
Considérant que le second alinéa de l'article 16 de l'arrêté attaqué impose aux médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, de diminuer de 10 % d'une année sur l'autre le rapport entre le montant des dépassements, d'une part, et le montant des honoraires correspondant aux tarifs servant de base au remboursement, d'autre part ; que le respect de cette disposition est apprécié tous les trois mois ;
Considérant qu'aux termes du 10°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il appartient notamment à la ou aux conventions médicales de déterminer "les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements d'honoraires et de leur évolution" ; que, de son côté, le 8°) de l'article L. 162-5 habilite la ou les conventions à prévoir une majoration de tarifs pour "certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent" ; qu'il résulte de l'ensemble de ces dispositions que les médecins exerçant à titre libéral dans le cadre du régime conventionnel n'ont pas un droit inconditionnel à la pratique des dépassements ; que ceux-ci doivent être justifiés par la qualité des soins dispensés et effectués dans le respect des règles déontologiques, et notamment des dispositions de l'article 53 du décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, qui imposent que les honoraires soient déterminés "avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières" ; que, pour assurer le respect de ces principes, il est loisible aux partenaires conventionnels ou, le cas échéant, à l'autorité administrative agissant au titre de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, d'encadrer le recours à la pratique des dépassements et d'en contrôler l'évolution ; que, toutefois, les mesures prises à cet effet doivent être en rapport avec les conditions dans lesquelles les intéressés ont été appelés à exercer leur activité ;
Considérant qu'en imposant de façon générale une mesure ayant pour objet de réduire les honoraires de tous les praticiens autorisés à pratiquer des honoraires différents sans prendre en compte ni l'ampleur des dépassements d'honoraires ni les caractéristiques de l'activité des praticiens concernés, les auteurs de l'arrêté attaqué ont entaché leur décision d'erreur de droit ; qu'ainsi, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens dirigés contre le second alinéa de l'article 16, les requérants sont fondés à en demander l'annulation ;
En ce qui concerne les références médicales opposables :
Considérant qu'en vertu des dispositions combinées du 6°) de l'article L. 162-5 et du quatrième alinéa de l'article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale, il appartient à la ou aux conventions médicales ou à l'autorité administrative, agissant par voie de règlement conventionnel minimal, de sélectionner les thèmes de références médicales qui identifient des soins et des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux, et de déterminer les conditions d'opposabilité de ces références ; qu'en vertu des dispositions du premier alinéa de l'article L. 162-12-15 de ce code, la sélection s'effectue parmi les références médicales établies par l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé à partir de critères scientifiques reconnus ;
Quant aux moyens dirigés contre l'annexe I établissant la liste des références médicales opposables :
Considérant que le moyen tiré de ce que l'élaboration des références médicales rendues opposables par l'arrêté attaqué se serait effectuée dans des conditions irrégulières n'est pas assorti des précisions suffisantes pour permettre d'en apprécier le bien-fondé ;
Considérant qu'il ne ressort pas des pièces du dossier qu'en sélectionnant, parmi les références médicales élaborées par l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé, les références relatives au traitement du diabète non-insulinodépendant, aux examens préopératoires et à la prothèse de hanche, les auteurs de l'arrêté attaqué aient entaché leur décision d'erreur manifeste d'appréciation ;
Quant aux moyens dirigés contre la procédure de sanction applicable en cas de méconnaissance des références médicales opposables :
Considérant qu'en vertu des dispositions de l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale, la méconnaissance des références médicales opposables est passible de sanctions financières dont il appartient, le cas échéant, au règlement conventionnel minimal de définir le barème et les modalités d'application ; qu'il incombe à un comité médical paritaire local, institué par lesdits textes, d'examiner les cas qui lui sont soumis, d'entendre le médecin mis en cause et de se prononcer sur la réalité des faits litigieux ; que la sanction financière est ensuite prononcée par la caisse d'assurance maladie compétente, sur proposition du service du contrôle médical ;
Considérant que la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen à laquelle renvoie le préambule de la Constitution du 4 octobre 1958, proclame dans son article 8 que : "La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires" ; que ce principe s'étend à toute sanction ayant le caractère d'une punition, qu'elle soit de nature pénale ou administrative ;
Considérant qu'il résulte des dispositions de l'annexe I qui définissent le barème des sanctions applicable en cas de méconnaissance des références médicales opposables que lesdites sanctions sont assises sur la base du montant de la participation mensuelle des caisses au financement de la protection sociale du praticien concerné, ou le cas échéant, d'une somme équivalente ; que le montant total de la sanction peut atteindre pour une période de deux mois une somme supérieure au triple de cette assiette ; qu'en retenant une échelle variable selon les revenus des médecins, indépendante de la nature de l'infraction constatée et de son coût pour l'assurance maladie, les auteurs de l'arrêté attaqué ont institué un régime de sanction qui pourraitêtre, dans nombre de cas, manifestement disproportionné ; que les requérants sont, dès lors, fondés, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens dirigés contre les dispositions litigieuses, à demander l'annulation des dispositions de l'annexe I de l'arrêté attaqué, en tant qu'elles fixent le barème des sanctions ainsi que celles du dernier alinéa de l'article 18 qui forme avec ces dispositions un ensemble indivisible ;
En ce qui concerne la méconnaissance des règles communautaires en matière de concurrence :
Considérant que le moyen tiré de ce que certaines dispositions de l'arrêté attaqué réserveraient aux caisses un traitement trop favorable et seraient, de ce fait, contraires aux règles communautaires en matière de concurrence n'est pas assorti des précisions suffisantes pour permettre d'en apprécier le bien-fondé ;
Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 :
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire application des dispositions de l'article 75-I de la loi susvisée du 10 juillet 1991 et de condamner l'Etat à payer au Syndicat des médecins libéraux, la Confédération des syndicats médicaux français et autres et au Syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine à l'hôpital une somme de 12 000 F chacun au titre des frais exposés par chacun d'eux et non compris dans les dépens ;
Article 1er : L'intervention de la Fédération nationale des radiologues, du Syndicat des psychiatres français et de la Fédération des syndicats médicaux du Var est admise.
Article 2 : Sont annulées les dispositions des articles 4 et 5, de l'article 8 en tant qu'elles portent sur les sanctions ordinales et professionnelles, de l'article 9, en tant qu'elles portent sur les documents fournis par les caisses, les dispositions du second alinéa de l'article 16 et de l'article 18 ainsi que les dispositions de l'annexe I relatives à la procédure de sanction en cas de méconnaissance de références médicales opposables.
Article 3 : L'Etat versera la somme de 12 000 F au titre de l'article 75-I de a loi du 10 juillet 1991, au SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres et au Syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine à l'hôpital.
Article 4 : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté.
Article 5 : La présente décision sera notifiée au SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, au CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MEDECINS DES YVELINES, à Mme Nadia D..., à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, à MM. Claude G..., Patrick A..., Alain J..., Michel B..., LE GOFF, Jean-Pierre Z..., X...
C..., Jean-Luc E..., Serge F..., Hervé I..., Pierre K..., Denis Y..., Pierre H..., au SYNDICAT NATIONAL DE DEFENSE DE L'EXERCICE LIBERAL DE LA MEDECINE A L'HOPITAL, à la Fédération nationale des radialogues, au Syndicat des psychiatres français, à la Fédération des syndicats médicaux du Var, au ministre de l'emploi et de la solidarité, auministre de l'agriculture et de la pêche et au ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
