Vu l'ordonnance du 2 mars 2004, enregistrée le 3 mars 2004 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, par laquelle le magistrat délégué par le président du tribunal administratif de Paris a transmis au Conseil d'Etat la demande présentée à ce tribunal par Mme Régina X, demeurant ..., M. Emmanuel Y, demeurant ..., M. Gérard X, demeurant ..., Mme Bénédicte Z, demeurant ..., M. Alexandre A, demeurant ..., M. Daniel B, demeurant ..., M. Alain C, demeurant ..., M. Jean-Louis D, demeurant ... ;
Vu la demande, enregistrée le 19 juin 2003, présentée au tribunal administratif de Paris par Mme X et autres, qui demandent l'annulation de la décision, rendue publique par un avis publié au Journal officiel du 19 avril 2003, par laquelle les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget ont approuvé l'accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses nationales d'assurance maladie conclu le 19 novembre 2002 ; ils soutiennent que les stipulations de l'article 2.2.3. de l'accord approuvé, qui prévoient que le service médical de l'assurance maladie a accès aux dossiers médicaux détenus dans les centres de santé, sont contraires au code de déontologie médicale, aux dispositions de la loi du 4 mars 2002 sur l'amélioration du système de santé et les droits des malades, et, par voie de conséquence, au principe constitutionnel d'égalité entre les citoyens ; que les stipulations de l'article 3.2.2. de cet accord prévoyant une adhésion non formalisée des assurés à la démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins sont contraires aux droits fondamentaux et à la déontologie médicale ; que les stipulations de l'article 3.1. prévoyant que seuls les assurés ayant adhéré à cette démarche bénéficient des mesures adoptées dans le cadre de la coordination des soins sont contraires au principe d'égalité ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de M. Luc Derepas, Maître des Requêtes,
- les observations de la SCP Baraduc, Duhamel, avocat de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et autres,
- les conclusions de M. Jacques-Henri Stahl, Commissaire du gouvernement ;
Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision attaquée : Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres de santé sont définis par un accord national conclu pour une durée au plus égale à cinq ans par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi qu'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents ; qu'il résulte des dispositions combinées des articles L. 162-32-2 et L. 162-15 du même code que les accords mentionnés ci-dessus sont approuvés par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget, cette approbation pouvant résulter soit d'une décision expresse, soit de l'absence d'opposition dans un délai de 45 jours à compter de la réception du texte ;
Considérant que les requérants contestent la décision, rendue publique par un avis publié au Journal officiel du 19 avril 2003, par laquelle les ministres mentionnés ci-dessus ont tacitement approuvé l'accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses nationales d'assurance maladie conclu le 19 novembre 2002 ;
Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de conclusion de l'accord :
Considérant qu'en application des dispositions des articles L. 231-8-1 et R. 224-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction en vigueur à la date de signature de l'accord, le président de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés a signé l'accord litigieux en vertu d'un mandat donné par le conseil d'administration de cette caisse ; que l'article L. 221-3 du même code, dans sa rédaction alors en vigueur, prévoyait que ce conseil d'administration comprenait trente-trois membres dont trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française ; que la participation de ces trois représentants à la délibération du conseil d'administration ayant approuvé l'accord litigieux, qui résultait directement de la loi, ne saurait entacher cette délibération d'illégalité, alors même que la Fédération nationale de la mutualité française était signataire de cet accord en tant qu'organisation représentative des centres de santé ;
Sur le moyen tiré de l'atteinte au secret médical :
Considérant que le IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose que le service du contrôle médical procède (...) à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2 (...) ; qu'aux termes du V du même article : Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical ;
Considérant qu'il résulte de ces dispositions que l'activité des professionnels de santé exerçant en centre de santé est soumise au contrôle médical de l'assurance maladie ; que ceci implique nécessairement que le service du contrôle médical puisse se faire communiquer l'ensemble des actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité et consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par les professionnels concernés ; qu'il suit de là qu'en prévoyant, au troisième paragraphe du 2.2., que les praticiens-conseils du service du contrôle médical pourraient consulter sur place les dossiers médicaux conservés dans les centres de santé, les signataires de l'accord n'ont pas donné au service du contrôle médical un droit d'accès aux informations médicales excédant ce qui est nécessaire à l'exercice de sa mission ;
Considérant que les stipulations de l'accord litigieux qui prévoient que le centre de santé s'engage à donner toute facilité au service médical de l'assurance maladie pour procéder à tous les contrôles pour lesquels il est habilité et que les praticiens-conseils peuvent consulter sur place les dossiers médicaux après en avoir informé les responsables du centre et le(s) praticien(s) concerné(s) n'ont, contrairement à ce qu'allèguent les requérants, ni pour objet ni pour effet de transférer des médecins aux gestionnaires de centres de santé la responsabilité des dossiers médicaux, notamment en cas de contrôle du service médical de l'assurance maladie, en méconnaissance des dispositions du code de déontologie médicale ;
Sur le moyen tiré de l'atteinte au libre choix du médecin :
Considérant qu'il résulte des stipulations combinées du 3.1. et du 3.2.2. de l'accord litigieux que dans les centres de santé ayant opté pour l'organisation permettant d'assurer la coordination des soins, les patients adhèrent à la démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins en souscrivant un acte d'adhésion et en désignant un médecin généraliste coordinateur ; que les troisième et quatrième alinéas du 3.4 du même accord prévoient que l'assuré adhérent à cette démarche ne peut en principe consulter un autre médecin généraliste que le médecin coordinateur qu'il a choisi, et qu'il peut consulter des spécialistes extérieurs au centre de santé seulement s'ils sont choisis en commun avec ce médecin coordinateur ;
Considérant qu'aux termes des troisième et quatrième alinéas du 3.2.2. de l'accord : De façon dérogatoire et exceptionnelle, l'adhésion de l'assuré peut ne pas être formalisée. Dans ce cas, le centre s'engage à informer l'assuré de manière claire et précise des dispositions de l'option. Un système de déclaration par le centre de santé optant est alors mis en place. Un assuré est déclaré optant lorsque au minimum trois passages par an de celui-ci dans le centre de santé auront été enregistrés, et un DMS document médical de synthèse ouvert à son nom. / Cette procédure dérogatoire et exceptionnelle ne saurait concerner plus de 5 % des assurés optants. Ce taux peut néanmoins être modulé au niveau régional ou départemental (Ile-de-France) sur décision motivée des commissions paritaires régionales. La modulation ne peut entraîner un taux dérogatoire supérieur à 15 %. Elle est transitoire et ouverte seulement pour la première année d'adhésion des assurés ;
Considérant qu'il résulte de ces stipulations que la soumission des assurés à la démarche de continuité et de coordination des soins sans adhésion explicite de leur part doit rester dérogatoire et exceptionnelle ; qu'elle ne peut concerner qu'un nombre restreint d'assurés qui devront être informés au préalable de manière claire et précise des conséquences que cette adhésion implicite entraîne pour eux ; que les assurés dont il s'agit conservent en outre la possibilité, prévue au 3.4. du même accord, de mettre fin à tout moment à leur adhésion ; que, dans ces conditions, le moyen tiré de ce que les stipulations précitées des troisième et quatrième alinéas du 3.2.2. de l'accord approuvé porteraient atteinte au principe du libre choix du médecin par le malade doit être écarté ;
Sur le moyen tiré de l'atteinte au principe d'égalité :
Considérant qu'il résulte des stipulations du 3.1. de l'accord litigieux que les centres de santé optant pour la coordination des soins sont tenus de participer à la permanence et à la continuité des soins, de mener des actions de prévention et de dépistage et, pour les patients souffrant d'une affection de longue durée, d'élaborer un plan de soins ; qu'il résulte tant des termes de l'article L. 162-32-1 du code précité, en vertu desquels l'accord national doit définir les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux , que des stipulations du 1.3 de l'accord litigieux, lesquelles prévoient que les centres de santé s'engagent à n'effectuer aucune sélection dans l'accès aux soins pour les assurés relevant des régimes obligatoires d'assurance maladie , que les avantages ainsi offerts par les centres de santé dits optants ne sont pas réservés aux seuls assurés sociaux adhérents à la démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins , mais bénéficient à l'ensemble des assurés sociaux fréquentant le centre ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que les stipulations précitées porteraient une atteinte illégale à l'égalité entre assurés sociaux manque en fait ;
Sur le moyen tiré de l'atteinte au principe d'indépendance professionnelle et morale des médecins :
Considérant qu'il résulte du 3.2.1. de l'accord litigieux que l'adhésion d'un centre de santé à l'option de coordination des soins est subordonnée à l'accord de l'équipe médicale de ce centre ; qu'en vertu des stipulations combinées du 3.1 et du 3.4 du même accord, le rôle du médecin généraliste coordinateur à l'égard des autres médecins exerçant leur activité dans le centre consiste à tenir à jour le document médical de synthèse, à adresser le cas échéant un patient à l'un de ces médecins, et à organiser des réunions de concertation sur la prise en charge d'un patient ; que ces stipulations n'ont en elles-mêmes ni pour objet ni pour effet de déroger au principe de l'indépendance professionnelle et morale des médecins ;
Sur le moyen tiré de ce que la convention litigieuse contiendrait des clauses contraires à celles de la nouvelle convention médicale :
Considérant que ce moyen n'est pas assorti des précisions permettant d'en apprécier le bien-fondé ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que les conclusions à fin d'annulation présentées par Mme X et autres doivent être rejetées ;
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de chacun des requérants la somme de 130 euros, qu'ils verseront globalement à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et à la caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
D E C I D E :
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Article 1er : La requête de Mme X et autres est rejetée.
Article 2 : Mme Régine X, M. Emmanuel X, Mme Bénédicte Z, M. Alexandre A, M. Daniel B, M. Alain C et M. Jean-Louis D verseront chacun, aux trois caisses d'assurance maladie défenderesses prises dans leur ensemble, la somme de 130 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : La présente décision sera notifiée à Mme Régina X, à M. Emmanuel Y, à M. Gérard X, à Mme Bénédicte Z, à M. Alexandre A, à M. Daniel B, à M. Alain C, à M. Jean-Louis D, à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, à la caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes et au ministre de la santé et des solidarités.
