Vu 1°), sous le n° 282123, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 5 juillet et 2 septembre 2005 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés par M. Philippe A, demeurant ... ; M. A demande au Conseil d'Etat d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 26 mai 2005 du ministre des solidarités, de la santé et de la famille et du secrétaire d'Etat à l'assurance maladie portant approbation des avenants n° 1, n° 3 et n° 4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ;
Vu 2°), sous le n° 282923, la requête, enregistrée le 22 juillet 2005, présentée pour l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX (CNAMLIB), dont le siège est 155, avenue de la Libération à Poitiers (86000) ; l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 26 mai 2005 du ministre des solidarités, de la santé et de la famille et du secrétaire d'Etat à l'assurance maladie portant approbation des avenants n° 1, n° 3 et n° 4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
....................................................................................
Vu 3°), sous le n° 283199, la requête, enregistrée le 28 juillet 2005, présentée par la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES, dont le siège est 13, rue Fernand Léger à Paris (75020) ; la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 26 mai 2005 du ministre des solidarités, de la santé et de la famille et du secrétaire d'Etat à l'assurance maladie en tant qu'il porte approbation de l'avenant n° 4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 1 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
....................................................................................
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 27 mars 2002 modifié fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de M. Alexandre Lallet, Auditeur,
- les observations de la SCP Baraduc, Duhamel, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et de la SCP Richard, avocat de l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBEREAUX,
- les conclusions de M. Christophe Devys, Commissaire du gouvernement ;
Considérant que les requêtes visées ci-dessus sont dirigées contre le même arrêté du 26 mai 2005 par lequel le ministre des solidarités, de la santé et de la famille et le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie ont approuvé les avenants n°s 1, 3 et 4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
Sur le moyen tiré de ce que l'arrêté litigieux devait être annulé par voie de conséquence de l'annulation de l'arrêté du 3 février 2005 :
Considérant, en premier lieu, que si, par une décision en date du 30 novembre 2005, le Conseil d'Etat statuant au contentieux a annulé l'arrêté du 3 février 2005 en tant qu'il approuvait certaines stipulations de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes conclue le 12 janvier 2005, aucun des avenants à ladite convention approuvés par l'arrêté attaqué n'a été pris pour l'application des stipulations ainsi censurées ou ne peut être regardé comme formant avec elles un tout indivisible ; que le moyen tiré de ce que ces avenants seraient illégaux par voie de conséquence de l'annulation qui a été prononcée, doit, par suite, être écarté ;
Sur la procédure d'élaboration des avenants à la convention :
Considérant que le paragraphe 5.3 de la convention du 12 janvier 2005 dispose que les projets d'avenant à ce texte sont examinés lors de « sessions de travail » réunissant « l'UNCAM et l'ensemble des syndicats représentatifs des médecins libéraux » ; que si les partenaires conventionnels pouvaient ainsi convenir d'un mécanisme de suivi des conventions et de leurs avenants, l'approbation donnée à ces stipulations par l'arrêté du 3 février 2005 ne leur a pas donné le caractère de règles de procédure s'imposant aux partenaires conventionnels pour l'élaboration des avenants à la convention ; que, par suite, la méconnaissance de ces stipulations ne peut être utilement invoquée à l'encontre des avenants approuvés par l'arrêté litigieux ;
Sur la limitation des possibilités de dépassement tarifaire résultant de l'article 2 de l'avenant n° 1 :
Considérant que le 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dispose que les conventions médicales déterminent « les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites respectant les dispositions de l'article L. 162-2-1, des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins (...) » ; que le paragraphe 1.4.4. de la convention du 12 janvier 2005, dans sa rédaction issue de l'article 2 de l'avenant n° 1 approuvé par l'arrêté attaqué, stipule que les dépassements tarifaires applicables par les médecins du secteur à tarifs opposables aux patients qui les consultent sans prescription de leur médecin traitant sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5 p 100 la valeur des tarifs opposables ; que ce plafonnement vise, ainsi que le prévoit le 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale cité ci-dessus, à assurer le respect des dispositions de l'article L. 162-2-1 du même code, aux termes desquelles « les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins » ; que le plafonnement ainsi prévu ne dispense pas le médecin de respecter, lors d'une telle consultation, les dispositions de l'article R. 4127-53 du code de la santé publique, aux termes desquelles les honoraires « doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières » ; que, par suite, le moyen tiré de ce que les modifications apportées par l'avenant n° 1 au paragraphe 1.4.4. seraient contraires à ces dernières dispositions doit être écarté ;
Sur la prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé de certains dépassements d'honoraires :
Considérant que l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dispose que les opérations d'assurance mises en oeuvre dans le cadre de la protection complémentaire en matière de santé sont soumises à des règles définies par un décret en Conseil d'Etat qui doit prévoir notamment « l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l'article L. 162-5 » ; qu'en prévoyant, à l'article 3 de l'avenant n° 1 à cette convention, que « lorsqu'un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d'honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence et d'éloignement, est réputée, pour l'application des contrats prévus à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, correspondre aux dépassements définis à l'article 1.4.4 la partie inférieure aux plafonds fixés par cet article », les partenaires conventionnels ont entendu définir les modalités de prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé, dans un cas particulier, des dépassements d'honoraires résultant du non-respect du parcours de soins ; qu'ils sont, ce faisant, intervenus dans une matière réservée par la loi au pouvoir réglementaire et ont ainsi excédé leur compétence ; que, contrairement à ce qui est soutenu en défense, l'abrogation de ces stipulations par l'avenant n° 8 à la convention du 12 janvier 2005 approuvé par un arrêté du 28 juillet 2005 n'a pas rendu sans objet les conclusions dirigées contre elles, dès lors qu'il ne résulte pas des pièces du dossier que ces stipulations n'auraient reçu aucune application avant leur abrogation ; que ces stipulations illégales sont divisibles du reste de la convention ; que l'arrêté attaqué doit, dès lors, être annulé en tant qu'il les approuve ;
Sur les majorations prévues à l'article 9 de l'avenant n° 1 et aux articles 3, 4 et 9 de l'avenant n° 4 :
Considérant que selon l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les conventions régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé définissent « les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux » ; que le premier alinéa de l'article R. 162-52 de ce code dispose que « les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7. Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation (...) » ; qu'aux termes de l'article L. 162-1-7 du même code : « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste (...) La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. (...) Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (...) » ; que, par ailleurs, le 8° de l'article L. 162-5 du même code dispose que les conventions médicales définissent notamment « le cas échéant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations visés à l'article L. 162-5-2 peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent » ;
Considérant qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que la tarification des actes remboursés par l'assurance maladie résulte, pour chaque acte, d'une part du code et du coefficient qui lui sont attribués dans la liste établie en application de l'article L. 162-1-7, assortis le cas échéant de majorations répondant aux conditions prévues par l'article R. 162-52, et, d'autre part, du tarif alloué par voie conventionnelle à ce code et à ces éventuelles majorations ; que les partenaires conventionnels ne peuvent, sans excéder leur compétence, définir des actes médicaux ou des majorations non prévus par la liste établie en application de l'article L. 162-1-7, ni adopter des tarifs ne respectant pas la hiérarchisation des actes résultant de cette liste ; qu'il leur est, toutefois, loisible de définir des majorations de rémunération visant à satisfaire l'objectif de valorisation d'une pratique médicale correspondant à des critères de qualité défini au 8° de l'article L. 162-5 cité ci-dessus, dès lors que ces majorations ne sont pas fixées à un niveau tel que la hiérarchie résultant de la liste des actes serait remise en cause ;
Considérant, en premier lieu, qu'aux termes des deux premiers alinéas de l'article 14 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins : « Lorsque, en cas d'urgence, justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration./ Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures » ; que les alinéas suivants du même article définissent un mode de calcul de ces majorations en fonction du type d'acte et du professionnel de santé qui les effectue ;
Considérant que l'article 3 de l'avenant n° 4 à la convention du 12 janvier 2005 définit des majorations tarifaires applicables aux patients qui consultent un praticien entre vingt heures et sept heures, le dimanche ou un jour férié dans le cadre de la permanence des soins définie aux articles R. 6315-1 et suivants du code de la santé publique ; que le même article précise que ces majorations « ne sont pas cumulables avec les majorations de nuit, de dimanche et jours fériés » ; que par ces dispositions, les partenaires conventionnels ont entendu définir un régime de tarification des consultations effectuées de nuit, le dimanche et les jours fériés particulier au cas où le médecin agit dans le cadre de la permanence des soins, distinct et non cumulable avec le régime de droit commun dont le mode de calcul est défini par les dispositions des troisième à quatorzième alinéas de l'article 14 de l'arrêté du 27 mars 1972 cité ci-dessus ; que les partenaires conventionnels pouvaient légalement, sur le fondement des deux premiers aliénas de cet article, définir un tel régime de tarification alternatif et spécifique à la permanence des soins, lequel devra toutefois respecter les dispositions du deuxième de ces alinéas, c'est-à-dire n'être applicable qu'aux cas où il a été fait appel à la permanence des soins entre dix-neuf heures et sept heures ;
Considérant, en second lieu, d'une part, qu'il résulte des termes mêmes de l'article 9 de l'avenant n° 1 et de l'article 9 de l'avenant n° 4 que l'entrée en vigueur des majorations tarifaires instaurées par ces stipulations est subordonnée à la modification préalable de la liste des actes médicaux établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ; que le moyen tiré de ce que les partenaires conventionnels ne pouvaient légalement adopter ces majorations avant que la commission compétente en vertu de l'article L. 162-1-7 ait établi les règles de hiérarchisation applicables aux actes médicaux dont il s'agit doit dès lors, en tout état de cause, être écarté ; que, d'autre part, la rémunération forfaitaire des périodes d'astreinte instaurée par l'article 4 de l'avenant n° 4, versée par l'assurance maladie au praticien dans le cadre de la permanence des soins, trouve son fondement dans les dispositions du 16° de l'article L. 162-5 cité ci-dessus et ne constitue pas le tarif d'un acte médical figurant sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ; que le moyen tiré de ce que cette rémunération ne pouvait être adoptée en l'absence de règles de hiérarchisation des actes établies en application du même article est, dès lors, inopérant ;
Sur les autres moyens :
Considérant, en premier lieu, que le préambule de l'avenant n° 4 à la convention du 12 janvier 2005 rappelle l'esprit dans lequel les partenaires conventionnels ont souhaité réglementer la question de la permanence des soins ; que le dernier paragraphe de l'article 1er du même avenant se borne à résumer les termes d'une lettre adressée par les ministres chargés de l'assurance maladie aux partenaires conventionnels ; que ces stipulations sont dénuées de tout caractère normatif ; que les conclusions dirigées contre elles sont, par suite, irrecevables ;
Considérant, en second lieu, qu'il résulte de l'article R. 6315-3 du code de la santé publique que les demandes de soins médicaux reçues aux heures de permanence font l'objet d'une régulation, assurée par le service d'aide médicale urgente ou par le centre d'appel d'une association de permanence des soins ; que si l'article 4 de l'avenant n° 4 à la convention du 12 janvier 2005 subordonne le versement de la rémunération liée aux périodes d'astreinte à la condition que le praticien « réponde aux sollicitations de la régulation organisée par le SAMU dans le cadre de la permanence des soins », ces stipulations se bornent à rappeler l'obligation qui pèse sur le médecin d'examiner les patients qui sont dirigés vers lui lorsqu'il participe à la permanence des soins dans les conditions définies à l'article R. 6315-4 du code de la santé publique ; qu'elles ne portent aucune atteinte à l'indépendance morale et professionnelle avec laquelle le médecin effectue les actes et prestations lors des consultations réalisées au cours des périodes de permanence, et n'ont ni pour objet ni pour effet d'atténuer la responsabilité personnelle du médecin sur ses actes et prestations ; que ces stipulations ne sont, par suite, pas contraires aux principes d'indépendance et de responsabilité des médecins énoncés aux articles R. 4127-5 et R. 4127-69 du code de la santé publique ;
Sur l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que, d'une part, soit mise à la charge de M. A, qui n'est pas la partie perdante dans l'instance n° 282123, la somme que demande l'UNCAM au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens, et à ce que, d'autre part, soient mises à la charge de l'Etat, qui n'est pas la partie perdante dans les instances n°s 282923 et 283199, les sommes que demandent respectivement l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX et la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES sur le même fondement ; qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre la somme de 2 000 euros à la charge respectivement de l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX et de la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES au titre des frais exposés par l'UNCAM et non compris dans les dépens ;
D E C I D E :
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Article 1er : L'arrêté du 26 mai 2005 du ministre des solidarités, de la santé et de la famille et du secrétaire d'Etat à l'assurance maladie est annulé en tant qu'il porte approbation des deux derniers alinéas de l'article 3 de l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes.
Article 2 : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté.
Article 3 : L'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX et la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES verseront chacune la somme de 2 000 euros à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Article 4 : Le surplus des conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative est rejeté.
Article 5 : La présente décision sera notifiée à M. Philippe A, à l'ASSOCIATION CONFERENCE NATIONALE DES ASSOCIATIONS DE MEDECINS LIBERAUX, à la FEDERATION FRANCAISE DES MEDECINS GENERALISTES, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au ministre de la santé et des solidarités.
