Vu, I, la requête enregistrée au greffe de la cour le 10 février 2010 sous forme de télécopie et le 12 février en original sous le numéro 10BX00339, présentée pour M. Bernard Y, demeurant ... ;
M. X demande à la cour :
1°) d'annuler le jugement du 5 janvier 2010 par lequel le tribunal administratif de Toulouse a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 12 janvier 2006 par laquelle les directeurs de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne, de la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et de la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées ont prononcé à son encontre la suspension du conventionnement pour une durée d'un an ;
2°) d'annuler cette décision ;
3°) de condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne à lui verser la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
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Vu, II, la requête enregistrée au greffe sous le numéro 10BX00340, le 10 février 2010 sous forme de télécopie et le 15 février en original, présentée pour M. X, qui demande à la cour de prononcer, sur le fondement de l'article R. 811-17 du code de justice administrative, le sursis à exécution du jugement susvisé du tribunal administratif de Toulouse du 5 janvier 2010 ; il soutient que l'exécution dudit jugement est susceptible de lui causer un préjudice difficilement réparable et que les moyens invoqués sont sérieux et de nature à justifier l'annulation de la sanction prise à son encontre le 12 janvier 2006 ;
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Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 27 mars 1972 modifié fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;
Vu l'arrêté interministériel du 25 mars 1996 modifié portant approbation de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes conclue le 3 février 1994 ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 18 octobre 2010 :
- le rapport de M. de Malafosse, président ;
- les observations de Me Marco de la Société d'avocats Camille et associés, avocat de M. X ;
- les conclusions de Mme Dupuy, rapporteur public ;
La parole ayant à nouveau été donnée à Me Marco ;
Considérant que M. X, masseur-kinésithérapeute, relève appel, par sa requête enregistrée sous le n° 10BX00339, du jugement du 5 janvier 2010 par lequel le tribunal administratif de Toulouse a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 12 janvier 2006 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne, le directeur de la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et le directeur de la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées ont prononcé à son encontre la suspension du conventionnement pour une durée d'un an ; que, par sa requête enregistrée sous le n° 10BX00340, M. X demande qu'il soit sursis à l'exécution dudit jugement ; qu'il y a lieu de joindre ces deux requêtes pour y statuer par un seul arrêt ;
Sur les conclusions à fin d'annulation contenues dans la requête n° 10BX00339 :
Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision contestée, issue de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 : Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les masseurs-kinésithérapeutes sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs des organisations syndicales les plus représentatives des masseurs-kinésithérapeutes et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. / Cette convention détermine notamment : / 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des masseurs-kinésithérapeutes (...) 5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins de masso-kinésithérapie dispensés aux assurés sociaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ; (...) ; qu'aux termes de l'article 20 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes, approuvée par l'arrêté interministériel du 25 mars 1996 modifié : Lorsqu'un masseur-kinésithérapeute ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en oeuvre des procédures prévues au présent titre, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / - suspension du conventionnement, avec ou sans sursis : / Les suspensions de conventionnement sont de deux, trois, six mois ou un an suivant l'importance des griefs ; (...) / - décision de déconventionnement pour la durée de la convention prononcée dans des cas exceptionnels / - suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel ; La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est de trois, six, douze mois ; (...) / - interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE en cas d'abus répétés dûment constatés. ;
Considérant que, pour prononcer la sanction litigieuse à l'encontre de M. X, les caisses se sont fondées, en premier lieu, sur une quantité d'actes facturés incompatible avec la qualité des soins tels que définis dans la nomenclature générale des actes professionnels, en deuxième lieu, sur des facturations effectuées à des dates auxquelles les bénéficiaires des soins étaient hospitalisés, en troisième lieu, sur un cumul de cotations pour des actes réalisés au cours de la même séance ;
En ce qui concerne le premier grief :
Considérant que le premier grief est fondé sur ce que, en méconnaissance de l'article 14 bis de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes qui fixe à 45 000 coefficients remboursés au cours de l'année civile le plafond d'activité individuelle compatible avec la distribution de soins de qualité, dit plafond d'efficience, M. X a atteint, selon ses relevés individuels d'activité, 52 304 coefficients pour l'année 2001, 48 943 coefficients pour l'année 2002, 77 564 coefficients pour l'année 2003, 121 632 coefficients pour l'année 2004, 55 032 coefficients pour le premier semestre de l'année 2005 ;
S'agissant de l'applicabilité des plafonds d'efficience aux années en litige :
Considérant que par un avenant du 10 avril 2003, il a été décidé la suspension de l'application, pour l'exercice 2002, des articles 11 à 14 bis de la convention nationale, constituant le titre III de celle-ci, relatif aux plafonds d'efficience ; que, par un avenant du 20 janvier 2006 approuvé par arrêté du 28 février 2006, dont l'effet rétroactif est opposable aux caisses, il a été décidé la suppression des plafonds d'efficience à compter de l'exercice 2005 ; que, par suite, la méconnaissance des plafonds d'efficience fixés par la convention ne pouvait légalement être opposée à M. X pour les années 2002 et 2005 ; qu'en revanche, et contrairement à ce que soutient le requérant, l'avenant du 2 juin 2004 publié au Journal officiel du 21 août 2004, qui subordonnait l'abandon des procédures relatives au dépassement du plafond d'efficience pour l'exercice 2003 à la signature, avant le 30 juin 2004, d'un avenant relatif au nouveau dispositif de suivi et de régulation, est dépourvu d'effet juridique dès lors que l'avenant prévu n'a pas été signé avant cette date du 30 juin 2004 ;
S'agissant de l'application de la loi d'amnistie du 6 août 2002 :
Considérant qu'en vertu de l'article 11 de la loi du 6 août 2002 susvisée, portant amnistie, les faits commis avant le 17 mai 2002 sont amnistiés en tant qu'ils constituent des fautes passibles de sanctions disciplinaires ou professionnelles, à l'exception toutefois des faits constituant des manquements à la probité, aux bonnes moeurs ou à l'honneur ; que la mesure de mise hors convention prévue par l'article 20 de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d'assurance maladie, approuvée par arrêté du 15 mars 1996, est au nombre des sanctions professionnelles visées par l'article 11 de la loi du 6 août 2002 portant amnistie ; que les faits retenus à la charge de M. X au titre de l'année 2001 et qui consistent à avoir dépassé le seuil d'efficience prévu par la convention sont antérieurs au 17 mai 2002 et ne sont pas constitutifs de manquements à la probité et à l'honneur ; que, dès lors, ces faits ne pouvaient légalement être retenus pour servir de fondement à la sanction litigieuse ;
S'agissant de la régularité de la procédure pour les années 2003 et 2004 :
Considérant, en premier lieu, que si l'article 13 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes, relatif au suivi intermédiaire du dispositif de qualité des soins, prévoit la mise en place d'un dispositif de suivi des plafonds individuels d'efficience, il ne résulte ni des stipulations de cet article, ni d'aucune autre stipulation de ladite convention, que la constatation du dépassement du plafond d'efficience soit subordonnée au respect de ce dispositif ;
Considérant qu'aux termes de l'article 14, paragraphe 2, de la convention précitée : L'activité est examinée à partir des relevés annuels d'activité transmis par la caisse à chaque professionnel. À partir de 1994, il est convenu qu'un relevé d'activité sera envoyé à la fin du premier semestre, et en fin d'exercice, afin que chaque professionnel puisse exactement suivre l'évolution de son activité. Ces relevés d'activité indiquent le montant total des actes exprimés en coefficients et les honoraires réalisés par chaque professionnel et/ou son remplaçant durant la période considérée. Il indique par ailleurs les montants correspondants à ces coefficients, pris en charge par les régimes d'assurance maladie. Dans les 15 jours suivant la réception de son relevé annuel, le professionnel peut être entendu sur sa demande par la commission socioprofessionnelle départementale ; il peut être accompagné d'un masseur-kinésithérapeute de son choix. La constatation du dépassement est effectuée par la caisse primaire soit en fin d'exercice, soit au plus tard dans le courant du premier trimestre de l'année civile suivante. La caisse transmet alors le dossier à la commission socioprofessionnelle départementale pour avis selon la procédure prévue au titre V de la présente convention. ; que l'article 21 de la même convention précise que la commission socioprofessionnelle départementale dispose à compter de la transmission du dossier par les caisses, d'un délai d'un mois pour examiner le dossier, procéder le cas échéant à l'audition du professionnel et transmettre -avec son avis dûment motivé- le dossier aux caisses , que les caisses procèdent alors à la mise en application d'une mesure de suspension du conventionnement, et/ou de conventionnement, et/ou de suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel conformément aux dispositions des articles 14 et 20 de la convention et que la carence de la commission socioprofessionnelle départementale concernant l'examen des dossiers ou l'absence de décision relative au non-respect des dispositions conventionnelles n'empêche pas les caisses de poursuivre leurs actions ; que, contrairement à ce que soutient le requérant, si les stipulations précitées de l'article 14 de la convention impliquent que soit adressé à chaque professionnel, à la fin du premier semestre et en fin d'exercice, un relevé d'activité, elles ne créent pas, au profit de ces mêmes professionnels, un droit à être informés au plus tard avant la fin du premier trimestre qui suit chaque exercice de ce qu'ils ont dépassé le plafond d'efficience au cours de l'exercice écoulé ; que, par suite, le moyen tiré de ce que le requérant n'a été informé qu'en novembre 2005 du dépassement des plafonds d'efficience pour les années 2001 à 2005 et n'a ainsi pas bénéficié du droit d'alerte qu'aurait institué ces stipulations doit être écarté comme inopérant ;
S'agissant du bien-fondé du grief fondé sur le dépassement des plafonds d'efficience pour les années 2003 et 2004 :
Considérant que, pour les années 2003 et 2004, M. X soutient que le nombre de coefficients constatés s'explique par le fait qu'il employait des kinésithérapeutes comme salariés ; que, devant la cour, il produit, pour l'année 2003, un contrat de travail à durée indéterminée portant sur l'embauche d'une kinésithérapeute, ainsi que l'ensemble des bulletins de salaires de l'année et la déclaration annuelle de données sociales concernant cette même salariée ; qu'il produit également, pour l'année 2004, l'ensemble des bulletins de salaires afférents à cette même salariée ainsi que ceux concernant une autre salariée embauchée à temps partiel, et les déclarations annuelles de données sociales correspondantes ; que s'il est exact qu'en méconnaissance de l'article 8 de la convention, M. X a omis de déclarer ces salariés auprès des caisses et que les noms de ces salariés n'étaient pas portés sur les feuilles de soins, il n'en est pas moins vrai que les éléments qu'il produit sont de nature à expliquer, au moins en partie, le nombre de coefficients réalisés au cours des années en litige ; qu'il ressort des explications précises et chiffrées fournies par le requérant dans ses dernières écritures devant la cour, fondées sur le nombre d'heures de travail effectuées par les salariés et dont il a été justifié par la production des bulletins de salaires et des déclarations annuelles de données sociales, que, pour l'année 2003, les coefficients réalisés ne sont pas excessifs au regard du plafond d'efficience tel que fixé par l'article 14 bis de la convention ; qu'en revanche, pour l'année 2004, il ressort des propres calculs de l'intéressé que son activité et celle de ses deux salariés aboutit à un plafond de référence de 96 400 coefficients, de sorte que le plafond a été dépassé au cours de ladite année puisque le nombre de coefficients facturés s'établit à 121 632 ;
S'agissant du grief invoqué à titre subsidiaire par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne :
Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie fait valoir qu'à supposer même que les plafonds d'efficience tels que fixés par la convention nationale ne soient pas opposables à M. X pour l'année 2002, le nombre des actes présentés au remboursement révèlent que l'intéressé n'a pas respecté l'objectif de qualité des soins ; que, toutefois, et en tout état de cause, dès lors, d'une part, que le nombre de coefficients s'établit à 48 943 pour cette année 2002, d'autre part, que M. X a recruté une salariée dès le 12 novembre 2002, il n'y a pas lieu de retenir ce grief subsidiaire ;
En ce qui concerne le deuxième grief :
Considérant qu'il est reproché à M. X d'avoir facturé, pour 21 dossiers, des actes qui ont été effectués à des dates correspondant à des périodes d'hospitalisation des assurés sociaux ; que le requérant établit, en produisant une attestation établie le 5 mai 2010 par le directeur du centre de rééducation fonctionnelle de Basso Combo, que ce centre ne dispose que de places d'hospitalisation de jour, que certains patients nécessitent, en complément de leurs jours de venue au centre, des séances de kinésithérapie à domicile et que les kinésithérapeutes libéraux tels que M. X sont ainsi parfois amenés à prendre en charge des patients à leur domicile de façon conjointe avec le centre, sur des jours différents ; que, par suite, le requérant justifie que le grief sus-analysé est infondé en ce qui concerne les assurés sociaux qui étaient traités dans ledit centre ; qu'en revanche, il ne fournit pas d'explication pour les assurés sociaux autres que ceux qui étaient accueillis dans ce centre ;
En ce qui concerne le troisième grief :
Considérant que le titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 prévoit en ses dispositions liminaires que les cotations appliquées par un masseur-kinésithérapeute comprennent les différents actes et techniques utilisés pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie, que sauf exceptions prévues dans le texte ces cotations ne sont pas cumulables entre elles, qu'à chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause et que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance ; que l'article 5 du chapitre II du titre XIV de la nomenclature générale, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 26 décembre 2003, dispose que, par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 B des dispositions générales sont applicables à ces deux actes ; que l'article 11 B des dispositions générales précise que lorsqu'au cours d'une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième étant ensuite noté à 50 % de son coefficient ; qu'il est reproché à M. X d'avoir, pour 34 dossiers d'assurés sociaux, appliqué systématiquement, sans tenir compte de la notion d'épisode aigu, la double cotation autorisée par l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature auquel renvoie l'article 5 du chapitre II du titre XIV ;
Considérant que, s'il ne ressort pas des pièces du dossier que les cotations litigieuses aient été établies en conformité avec les dispositions précitées de la nomenclature générale des actes professionnels, le requérant se prévaut de ce que ces cotations ont fait l'objet de demandes d'entente préalable et que le silence gardé par les caisses vaut approbation tacite de ces cotations ; qu'il produit devant la cour les demandes d'entente préalable correspondantes ; que les caisses n'ont contesté ni la réalité de l'envoi de ces demandes ni le fait que celles-ci ont fait l'objet d'approbation tacite ; que, dans ces conditions, le grief sus-analysé ne peut légalement être retenu à l'encontre du praticien ;
En ce qui concerne la sanction :
Considérant qu'il résulte de ce qui a été dit ci-dessus qu'une partie substantielle des griefs sur lesquels se sont fondées les caisses pour infliger au requérant la sanction en litige ne peut servir légalement de fondement à cette sanction ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que les caisses auraient pris la même sanction si elles ne s'étaient fondées que sur les seuls griefs pouvant légalement être retenus à l'encontre de M. X ; que, dès lors, la sanction de suspension du conventionnement pendant une durée d'un an prise à l'encontre de M. X ne peut qu'être annulée ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que M. X est fondé à demander l'annulation du jugement attaqué ainsi que l'annulation de la sanction prise à son encontre le 12 janvier 2006 par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et la caisse maladie régionale des professions indépendantes de Midi-Pyrénées ;
Sur les conclusions à fin de sursis à exécution contenues dans la requête n°10BX00340 :
Considérant que le présent arrêt statue sur la requête à fin d'annulation du jugement du tribunal administratif de Toulouse du 5 janvier 2010 ; que, dès lors, il n'y a pas lieu de statuer sur les conclusions à fin de sursis à exécution du même jugement ;
Sur les conclusions présentées par les parties au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative dans les deux affaires :
Considérant que M. X n'étant pas la partie perdante, les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne tendant à sa condamnation au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ne peuvent qu'être rejetées ;
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne le versement au requérant de la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
DECIDE :
Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Toulouse du 5 janvier 2010 est annulé.
Article 2 : La décision du 12 janvier 2006 par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, la caisse de mutualité sociale agricole de la Haute-Garonne et la caisse mutuelle régionale des travailleurs indépendants de Midi-Pyrénées ont suspendu pendant une durée d'un an le conventionnement de M. X est annulée.
Article 3 : La caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne versera à M. X la somme de 2 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Article 4 : Il n'y a pas lieu de statuer sur les conclusions à fin de sursis à exécution contenues dans la requête n° 10BX00340.
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Nos 10BX00339,10BX00340
