Vu la requête enregistrée au greffe de la cour le 20 août 2010, présentée pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, représentée par son directeur ;
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE demande à la cour :
1°) d'annuler le jugement du 24 juin 2010 par lequel le tribunal administratif de Bordeaux a annulé la décision du directeur des affaires juridiques de ladite caisse en date du 12 octobre 2007 infligeant à M. X une pénalité de 1 000 euros sur le fondement de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
2°) de rejeter la demande présentée par M. X devant le tribunal administratif ;
3°) de condamner M. X à lui verser la somme de 1 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
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Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 7 février 2011 :
- le rapport de M. A. de Malafosse, président ;
- les observations de Me Landreau loco Me Bardet, avocat de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE ;
- les observations de Me Cahour-Bellet de la SCP Gravellier Lief de Lagausie, avocat de M. X ;
- les conclusions de Mme M-P. Dupuy, rapporteur public ;
La parole ayant à nouveau été donnée aux parties ;
Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale : L'inobservation des règles du présent code par les professionnels de santé (...) ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou une prise en charge indus peut faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme (...). Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond de la sécurité sociale. Ce montant est doublé en cas de récidive. L'organisme d'assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne ou l'établissement en cause, afin qu'il puisse présenter leurs observations écrites ou orales dans un délai d'un mois (...) ; que l'article R. 147-2 du même code dispose : Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 162-1-14, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause une mise en garde lui indiquant que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés après un délai minimum d'un mois. Cette mise en garde n'est pas requise : - lorsque la personne ou l'établissement en cause a déjà fait l'objet, durant les deux ans qui précèdent, d'une mise en garde ou d'une pénalité financière pour un même motif ; - lorsque la demande présentée indûment au remboursement ou le montant mis indûment à la charge de l'assurance maladie dépasse la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale ; que selon l'article R. 147-3 : Si, malgré la mise en garde mentionnée à l'article R. 147-2, des faits de même nature sont constatés à l'issue du délai d'un mois imparti, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause la notification prévue à l'article L. 162-1-14. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne ou l'établissement en cause qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. / (...) Si, après réception des observations écrites ou après audition de la personne ou de l'établissement, ou à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification, le directeur décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission mentionnée à l'article L. 162-1-14 (...) / ... après avoir entendu le rapporteur et, s'il le souhaite, la personne ou l'établissement en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, sur la responsabilité de la personne ou de l'établissement et sur le montant de la pénalité susceptible d'être appliquée. / La commission doit émettre son avis dans un délai d'un mois à compter de sa saisine. Elle peut, si un complément d'information est nécessaire, demander au directeur un délai supplémentaire d'un mois. Toutefois, si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Le directeur dispose d'un délai de quinze jours à partir de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu pour fixer, par une décision motivée, le montant définitif de la pénalité et le notifier à la personne ou l'établissement en cause (...) ; qu'aux termes de l'article R. 147-7 du même code : La pénalité est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés, à un montant : a) compris entre 75 et 500 euros lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris entre 0 et 500 euros (...) Ce montant est doublé en cas de récidive ;
Considérant que M. X, médecin généraliste, s'est vu infliger, par une décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde en date du 12 octobre 2007 prise sur le fondement des dispositions précitées de l'article L. 162-1-14 précité du code de la sécurité sociale, une pénalité de 1 000 euros ; que le tribunal administratif de Bordeaux a, par le jugement attaqué, fait droit à la demande de M. X tendant à l'annulation de cette décision ; que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE fait appel de ce jugement ;
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier qu'un contrôle de l'activité de M. X, effectué en application de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale et ayant porté sur la période du 1er au 15 septembre 2005, a révélé que, pour 17 assurés sociaux reconnus atteints d'une affection de longue durée, l'intéressé avait délivré des ordonnances entraînant un remboursement à 100 % alors que certaines prescriptions portées sur ces ordonnances ne visaient pas au traitement de l'affection de longue durée ; qu'une mise en garde lui a été adressée le 3 août 2006, qui précisait que, s'ils venaient à se reproduire dans le délai minimum d'un mois, ces agissements l'exposeraient à la procédure de pénalités financières prévue à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ; qu'un nouveau contrôle, opéré sur la période du 1er au 31 octobre 2006, a révélé que M. X s'était livré aux mêmes pratiques s'agissant de 16 assurés sociaux ; que le montant des sommes indûment remboursées par la caisse en raison de ces prescriptions s'élève pour la période visée par le premier contrôle à 216 euros et, pour la période concernée par le second contrôle, à 260,50 euros ; que, compte tenu, d'une part, de ce qu'à l'issue du premier contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a dûment averti M. X des conséquences d'une réitération des pratiques relevées et de ce que ce dernier, ainsi que le montrent les constatations du second contrôle, n'a tenu aucun compte de cette mise en garde, d'autre part, du nombre des prescriptions erronées, soit 35, sur des périodes qui n'ont représenté au total qu'un mois et demi d'activité, et du montant des sommes indûment remboursées par la caisse en raison de ces prescriptions, la sanction infligée par la décision en litige n'apparaît pas disproportionnée, quand bien même elle correspond au montant maximum de la pénalité pouvant être infligée en application de l'article R. 147-7 du code de la sécurité sociale ; que, par suite, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a annulé cette décision en se fondant sur le caractère disproportionné de la sanction ;
Considérant qu'il appartient à la cour, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, de statuer sur les autres moyens invoqués par M. X à l'encontre de la décision litigieuse ;
Considérant que si M. X fait valoir que la visite effectuée le 1er février 2006 à son cabinet par le médecin conseil du service médical près la caisse primaire d'assurance maladie ne lui a pas permis de s'expliquer, il résulte de l'instruction que, par lettre du 2 février 2006, le même médecin conseil lui a adressé le tableau précis des anomalies relevées au cours du contrôle et finalement retenues ; que, par lettre du 7 février 2006, il a été informé de ce qu'il disposait d'un délai d'un mois pour demander à être à nouveau entendu par le service médical ; qu'il n'a pas usé de cette faculté ; que le tableau des anomalies lui a été à nouveau adressé le 9 mars 2006, à l'expiration du délai d'un mois ; que, par lettre du 31 mars 2006, le médecin-conseil l'a informé qu'il était disposé à étudier toutes ses observations, formulées soit par écrit, soit oralement au cours d'un rendez-vous ; qu'ainsi, contrairement à ce qu'il soutient, M. X a été mis à même de formuler utilement des observations sur les anomalies de prescription qui lui étaient reprochées à l'issue du premier contrôle ;
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier qu'à l'issue du second contrôle, M. X a été entendu le 4 avril 2007 par le médecin conseil ; qu'il a été informé par lettre du 27 juillet 2007 des faits retenus à son encontre, de l'engagement de la procédure prévue à l'article L. 162-1-14 précité, de la possibilité de présenter ses observations, de se faire assister ou représenter par la personne de son choix et de la possibilité de consulter l'ensemble des pièces du dossier au siège de la caisse ; qu'il a été dûment convoqué à la réunion, qui s'est tenue le 3 octobre 2007, de la commission prévue à l'article R. 147-3 et a été mis à même de présenter ses observations lors de cette réunion ; que, dans ces conditions, le moyen tiré du non-respect du principe du contradictoire à l'occasion du second contrôle ne saurait être accueilli ; qu'il n'est, en tout état de cause, pas établi que le médecin conseil aurait donné des renseignements erronés à M. X quant au montant de la pénalité encourue ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a annulé la décision du 12 octobre 2007 par laquelle le directeur de la caisse a infligé à M. X une pénalité de 1 000 euros sur le fondement de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
Considérant que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE n'étant pas la partie perdante, les conclusions de M. X présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent qu'être écartées ; qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. X la somme réclamée par la caisse sur le fondement de ces mêmes dispositions ;
DECIDE :
Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Bordeaux en date du 24 juin 2010 est annulé.
Article 2 : La demande présentée par M. X devant le tribunal administratif de Bordeaux est rejetée.
Article 3 : Les conclusions présentées par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
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No 10BX02193
