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§ Belgique, Cour de cassation, 22 décembre 2008, S.08.0059.F

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Numérotation :

Numéro d'arrêt : S.08.0059.F
Identifiant URN:LEX : urn:lex;be;cour.cassation;arret;2008-12-22;s.08.0059.f ?

Texte :

Cour de cassation de Belgique

Arret

NDEG S.08.0059.F

Alliance nationale des mutualitEs ChrEtiennes, dont le siege est etabli àSchaerbeek, chaussee de Haecht, 579,

demanderesse en cassation,

representee par Maitre Jacqueline Oosterbosch, avocat à la Cour decassation, dont le cabinet est etabli à Liege, rue de Chaudfontaine, 11,ou il est fait election de domicile,

contre

INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, etablissement publicdont le siege est etabli à Woluwe-Saint-Pierre, avenue de Tervueren, 211,

defendeur en cassation,

represente par Maitre Michel Mahieu, avocat à la Cour de cassation, dontle cabinet est etabli à Bruxelles, avenue Louise, 523, ou il est faitelection de domicile.

I. La procedure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirige contre l'arret rendu le 13 decembre2007 par la cour du travail de Bruxelles.

Le president Christian Storck a fait rapport.

L'avocat general delegue Philippe de Koster a conclu.

II. Le moyen de cassation

La demanderesse presente un moyen libelle dans les termes suivants :

Dispositions legales violees

- article 17, specialement alinea 2, de la loi du 11 avril 1995 visant àinstituer la charte de l'assure social ;

- articles 34, plus particulierement 7DEG, 164, 191, 192 et 194 de la loirelative à l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites,coordonnee le 14 juillet 1994, annexee à l'arrete royal du 14 juillet1994 portant coordination de la loi du 9 aout 1963 instituant etorganisant un regime d'assurance obligatoire soins de sante etindemnites ;

- articles 325 à 327 de l'arrete royal du 3 juillet 1996 portantexecution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de sante etindemnites, coordonnee le 14 juillet 1994 ;

- article 149 de la Constitution.

Decisions et motifs critiques

L'arret, confirmant le jugement dont appel, dit non fondee la demande dela demanderesse tendant à voir annuler le rapport du defendeur du28 fevrier 2002, par tous ses motifs consideres ici comme integralementreproduits et plus particulierement aux motifs que

« Concernant l'argumentation de [la demanderesse] selon laquelle lecaractere indu d'une prestation doit se verifier dans le chef dubeneficiaire de cette prestation [...], quod non en l'espece, puisque lesbeneficiaires des prestations litigieuses avaient tout lieu de croire quele remboursement qui leur avait ete accorde etait parfaitement valable, ily a lieu d'objecter que l'article 164 de la loi coordonnee dispose quecelui qui a rec,u, par suite d'erreur ou de fraude, des prestations del'assurance soins de sante doit les rembourser ;

Il est incontestable que le paiement indu resulte, en l'occurrence, d'unefaute du medecin-conseil qui n'a pas respecte les conditions imposees parla nomenclature des prestations de reeducation fonctionnelle ;

Si la recuperation s'avere impossible, pour quelque motif que ce soit(prescription, insolvabilite de l'assure, invocation par celui-ci de lacharte de l'assure social, etc.), il appartiendra à [la demanderesse]d'inscrire le montant de l'indu en frais d'administration ».

Griefs

En regle, les decaissements d'un organisme assureur pour les prestationsde sante visees au titre III, chapitre III, de la loi coordonnee le14 juillet 1994 et notamment les prestations de reeducation fonctionnellevisees à l'article 34, 7DEG, sont des prestations du regime del'assurance soins de sante auxquelles sont affectees, conformement àl'article 192 de ladite loi, les ressources du regime visees à sonarticle 191. Par exception, en vertu de l'article 194 de la loicoordonnee, les prestations indument payees dont la non-recuperation n'apas ete admise comme justifiee dans les conditions et selon les modalitesfixees par le Roi sont considerees comme des frais d'administration.

En vertu de l'article 164 de la loi coordonnee, celui qui, par suited'erreur ou de fraude, a rec,u indument des prestations est tenu de lesrembourser. Les prestations payees indument sont inscrites dans un comptespecial dans les delais fixes par l'article 325 de l'arrete royal du 3juillet 1996 - delai lie à la constatation d'un indu par l'organismeassureur, par le service de controle administratif ou par une decisionjudiciaire accordant à l'organisme assureur un remboursement ou undedommagement. Ces prestations indues doivent alors etre recuperees dansle delai fixe par l'article 326 de cet arrete royal par l'organismeassureur qui les a accordees. Conformement à l'article 327, S: 1er, dumeme arrete royal, trois mois apres l'expiration de ce delai, les montantsdes prestations payees indument non encore recuperes sont amortis par leurinscription en frais d'administration, sauf dispense accordee par lefonctionnaire dirigeant dans les conditions de l'article 327, S: 2, del'arrete royal.

Il se deduit de l'ensemble de ces dispositions que l'inscription en fraisd'administration des decaissements d'un organisme assureur estconditionnee par l'existence d'un indu recuperable aupres de celui qui abeneficie des prestations de soins de sante.

Or, en vertu de l'article 17 de la loi du 11 avril 1995 visant àinstituer la charte de l'assure social, lorsque la decision est entacheed'une erreur de droit ou materielle due à l'institution de securitesociale, celle-ci ne peut prendre une decision ayant pour portee deconstater l'existence d'un indu, sauf si le beneficiaire savait ou devaitsavoir qu'il n'avait pas droit aux prestations.

De meme, une decision prise par le defendeur sur la legalite desprestations de soins de sante est une nouvelle decision qui ne peut, enregle, avoir pour portee de constater un indu dans le chef de l'assuresocial.

L'application de l'article 17, alinea 2, de la charte a ainsi pour effetde maintenir la validite des paiements en tant que prestations de securitesociale.

Le mecanisme d'inscription dans un compte special, puis en fraisd'administration, mis en place par les articles 164 de la loi coordonneeet 325 à 327 de l'arrete royal d'execution du 3 juillet 1996, ne trouvedes lors pas à s'appliquer aux paiements qui, en vertu de l'article 17,alinea 2, de la charte de l'assure social, ne constituent pas un indurecuperable. Les prestations payees restent des depenses du regime au sensde l'article 192 de la loi coordonnee auxquelles sont affectees lesressources de ce regime conformement à l'article 191 de la meme loi et nepeuvent etre considerees comme des frais d'administration au sens de sonarticle 194.

L'arret admet que « les beneficiaires des prestations litigieuses avaienttout lieu de croire que le remboursement qui leur avait ete accorde etaitparfaitement valable » mais - pour imposer à la demanderessel'inscription en frais d'administration des decaissements faisant l'objetdu rapport du defendeur - decide que le paiement est indu au sens del'article 164 de la loi coordonnee et doit etre inscrit en fraisd'administration nonobstant l'application de la charte de l'assure socialet notamment de son article 17, alinea 2. Il viole ainsi toutes lesdispositions visees au moyen, à l'exception de l'article 149.

A tout le moins, à defaut d'examiner si les prestations en cause avaientun caractere indu dans le chef de leur beneficiaire, l'arret ne permet pasà la Cour d'exercer son controle sur la legalite de la decision(violation de l'article 149 de la Constitution).

III. La decision de la Cour

Sur la fin de non-recevoir opposee au moyen par le defendeur et deduite dudefaut d'interet :

Des lors que le moyen fait valoir que les decaissements d'un organismeassureur ne doivent etre inscrits en frais d'administration que s'ilscorrespondent à un paiement indu qui est recuperable aupres dubeneficiaire parce qu'il ne resulte pas d'une erreur de l'institution desecurite sociale, les motifs de l'arret, sur lesquels prend appui la finde non-recevoir, d'ou il ressort que ce paiement a ete effectue à tortpar l'organisme assureur, ne sauraient suffire à priver le moyend'interet.

La fin de non-recevoir ne peut etre accueillie.

Sur le fondement du moyen :

En vertu de l'article 164, alinea 1er, de la loi coordonnee du 14 juillet1994 relative à l'assurance obligatoire soins de sante et indemnites,celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a rec,u indument desprestations de l'assurance soins de sante, de l'assurance indemnites ou del'assurance maternite est tenu d'en rembourser la valeur à l'organismeassureur qui les a octroyees.

Aux termes de l'alinea 4 de cet article, sous reserve de l'application desarticles 146 et 156, toutes les prestations payees indument sont inscritesà un compte special ; ces prestations sont recuperees par l'organismeassureur qui les a accordees dans les delais fixes par le Roi et partoutes voies de droit, y compris la voie judiciaire.

L'article 325 de l'arrete royal du 3 juillet 1996 portant execution de laloi coordonnee du 14 juillet 1994 lie les delais d'inscription parl'organisme assureur des prestations payees indument dans un comptespecial à la constatation du paiement indu par cet organisme, par leservice de controle administratif ou par une decision judiciairedefinitive.

L'article 326 de cet arrete royal fixe le delai de recuperation desprestations indues par l'organisme assureur qui les a accordees.

Conformement à l'article 327, S: 1er, du meme arrete, à l'exception descas prevus au paragraphe 2, les montants des prestations payees indumentnon encore recuperees sont amortis par leur inscription en fraisd'administration dans les trois mois qui suivent l'expiration des delaisfixes à l'article 326.

Il suit de ces dispositions que l'inscription en frais d'administrationpar un organisme assureur de ses decaissements suppose que les prestationsqui en font l'objet constituent un indu recuperable contre lebeneficiaire.

En vertu de l'article 17, alinea 1er, de la loi du 11 avril 1995 visant àinstituer la charte de l'assure social, lorsqu'il est constate que ladecision est entachee d'une erreur de droit ou materielle, l'institutionde securite sociale prend d'initiative une nouvelle decision produisantses effets à la date à laquelle la decision rectifiee aurait du prendreeffet et ce, sans prejudice des dispositions legales et reglementaires enmatiere de prescription.

L'alinea 2 de cet article dispose que, sans prejudice de l'article 18, lanouvelle decision produit ses effets, en cas d'erreur due à l'institutionde securite sociale, le premier jour du mois qui suit la notification sile droit à la prestation est inferieur à celui qui a ete reconnuinitialement.

Suivant l'alinea 3 du meme article, l'alinea 2 n'est pas d'application sil'assure social savait ou devait savoir, au sens de l'arrete royal du 31mai 1933, qu'il n'a pas ou plus droit à l'integralite des prestations.

Ces dispositions excluent que, hors le cas vise à l'alinea 3 de l'article17, l'organisme assureur ou le defendeur prennent une nouvelle decisionconstatant l'existence d'un indu lorsque la precedente decision, sur labase de laquelle le paiement a ete effectue, est entachee d'une erreur quiest due à l'institution de securite sociale.

L'obligation de l'organisme assureur d'inscrire ses decaissements en fraisd'administration ne s'applique des lors pas aux paiements, qui, en vertude l'article 17, alinea 2, precite ne constituent pas un indu recuperableaupres du beneficiaire des prestations.

L'arret qui, pour dire non fondee la demande de la demanderesse tendant àl'annulation du rapport du 28 fevrier 2002 du defendeur constatant l'indu,considere que « le montant des prestations pris en charge par l'assurancesoins de sante constitue [...] un indu » et que, « si la recuperations'avere impossible, pour quelque motif que ce soit (prescription,insolvabilite de l'assure, invocation par celui-ci de la charte del'assure social, etc.), il appartiendra à [la demanderesse] d'inscrire lemontant de l'indu en frais d'administration », viole les dispositionslegales et reglementaires precitees.

Le moyen est fonde.

Par ces motifs,

La Cour

Casse l'arret attaque ;

Ordonne que mention du present arret sera faite en marge de l'arretcasse ;

Reserve les depens pour qu'il soit statue sur ceux-ci par le juge dufond ;

Renvoie la cause devant la cour du travail de Mons.

Ainsi juge par la Cour de cassation, troisieme chambre, à Bruxelles, ousiegeaient le president Christian Storck, les conseillers Daniel Plas,Christine Matray, Martine Regout et Alain Simon, et prononce en audiencepublique du vingt-deux decembre deux mille huit par le president ChristianStorck, en presence de l'avocat general delegue Philippe de Koster, avecl'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet.

22 DECEMBRE 2008 S.08.0059.F/8

Origine de la décision

Date de la décision : 22/12/2008
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