McInerney c. MacDonald, [1992] 2 R.C.S. 138
Elizabeth A. McInerney Appelante
c.
Margaret R. MacDonald Intimée
Répertorié: McInerney c. MacDonald
No du greffe: 21899.
1992: 5 février; 1992: 11 juin.
Présents: Les juges La Forest, L'Heureux‑Dubé, Gonthier, Stevenson* et Iacobucci.
en appel de la cour d'appel du nouveau‑brunswick
POURVOI contre un arrêt de la Cour d'appel du Nouveau‑Brunswick (1990), 103 R.N.-B. (2e) 423, 259 A.P.R. 423, 66 D.L.R. (4th) 736, qui a confirmé le jugement du juge Turnbull, ordonnant à un médecin de fournir à une patiente des copies de ses dossiers médicaux. Pourvoi rejeté.
B. A. Crane, c.r., et Wayne Brynaert, pour l'appelante.
J. George Byrne et Barry R. Morrison, en qualité d'amici curiae, pour l'intimée.
//Le juge La Forest//
Version française du jugement de la Cour rendu par
Le juge La Forest — Le point central du présent pourvoi consiste à décider si, en l'absence de loi sur ce sujet, un patient a le droit d'examiner ses dossiers médicaux et d'en obtenir des copies sur demande.
Les faits
Les faits sont simples. L'appelante, le Dr Elizabeth McInerney, est un médecin autorisé à pratiquer au Nouveau‑Brunswick. L'intimée, Mme Margaret MacDonald, était sa patiente. Avant de consulter le Dr McInerney, Mme MacDonald a été traitée par divers médecins pendant un certain nombre d'années. Sur le conseil du Dr McInerney, Mme MacDonald a cessé de prendre des pilules pour la thyroïde que d'autres médecins lui avaient prescrites antérieurement. C'est alors qu'elle s'est mise à s'inquiéter des soins médicaux qu'elle avait reçus avant de consulter le Dr McInerney et elle lui a écrit pour demander des copies de tout ce qui avait été versé à son dossier médical. Le médecin lui a remis des copies de toutes les notes, mémorandums et rapports qu'elle avait elle‑même rédigés, mais elle a refusé de fournir des copies des rapports de consultants et des dossiers qu'elle avait reçus d'autres médecins, affirmant qu'ils appartenaient à ces médecins et qu'il serait contraire à la déontologie de les communiquer. Elle a suggéré à Mme MacDonald de s'adresser aux autres médecins pour obtenir la communication.
Une requête a ensuite été présentée au nom de Mme MacDonald à la Cour du Banc de la Reine du Nouveau‑Brunswick, en vue d'obtenir une ordonnance enjoignant au Dr McInerney de fournir à Mme MacDonald une copie de tout son dossier médical. Le juge Turnbull a fait droit à la requête. L'appel interjeté devant la Cour d'appel du Nouveau‑Brunswick a été rejeté, le juge Rice étant dissident: (1990), 103 R.N.‑B. (2e) 423, 259 A.P.R. 423, 66 D.L.R. (4th) 736. Le Dr McInerney a alors demandé et obtenu l'autorisation de se pourvoir devant notre Cour, [1990] 2 R.C.S. viii.
Par suite de la décision du juge Turnbull, des copies des dossiers demandés ont été déposées à la cour et, à un moment donné, Mme MacDonald a obtenu une copie des documents déposés. Elle n'avait donc plus intérêt à contester le pourvoi. Mais étant donné l'importance des questions, ses avocats ont comparu devant notre Cour à titre d'amici curiae.
Les tribunaux d'instance inférieure
Cour du Banc de la Reine (Division de première instance)
Le juge Turnbull a assimilé les règles de droit régissant les médecins à celles applicables aux avocats. Il dit:
[traduction] Les documents préparés par un avocat pour le compte de son client restent la propriété du client; de même, ceux rédigés par un médecin appartiennent à son patient. Cette situation ressemble, selon moi, à celle de la personne qui engage un artiste pour peindre un portrait. Une fois payé, le portrait devient la propriété du client et n'est plus celle de l'artiste. L'État paie le médecin traitant et le patient paie l'État. Selon moi, ajouter quoi que ce soit serait compliquer ce qui devrait être clair. Dans notre société mobile, bien des gens préfèrent constituer un dossier complet de leurs antécédents médicaux non seulement pour eux‑mêmes, mais aussi pour leurs enfants.
Par conséquent, le juge Turnbull a conclu que le patient a un droit de propriété suffisant sur la photocopie des documents préparés par d'autres médecins pour demander à son médecin une photocopie supplémentaire sans avoir à s'adresser aux autres médecins afin d'obtenir une photocopie de l'original.
Cour d'appel (1990), 103 R.N.‑B. (2e) 423
Le juge Ryan, aux motifs duquel le juge Hoyt a souscrit, a fait observer que, contrairement à certaines provinces, le Nouveau‑Brunswick n'avait adopté aucune loi régissant l'accès du patient aux renseignements contenus dans son dossier médical. Il a également fait remarquer qu'il y avait une nette tendance a reconnaître le droit d'accès d'une personne à des renseignements personnels.
Le juge Ryan a dit que ce qui était en cause, ce n'était pas la propriété, mais le droit du patient d'avoir accès à son dossier médical. Il a mis l'accent sur la relation contractuelle entre les parties. À son avis, le contrat de Mme MacDonald en vue d'un traitement comprenait un contrat tacite touchant les renseignements relatifs au traitement. Voici ce qu'il affirme, à la p. 439:
Je conclus à l'existence d'un droit de la patiente d'avoir accès à tous les renseignements figurant à son dossier dont la médecin a tenu compte dans la prestation de ses services à la patiente, sous réserve uniquement des textes réglementaires et de la fonction de surveillance que peut exercer un tribunal. J'estime que la responsabilité d'exercer une surveillance doit appartenir aux tribunaux, qui doivent se laisser guider par la common law ou les règlements adoptés par l'État. Les gens doivent avoir généralement accès à tous les renseignements figurant à leurs dossiers. Nous vivons dans une société mobile qui met de plus en plus l'accent sur l'accès à l'information. Cette prétention à l'information n'est qu'une facette d'un ensemble composite de droits visant l'autodétermination à laquelle tiennent aujourd'hui les Canadiens. Le fait de rendre une décision contraire équivaudrait à plonger le pouvoir de rendre jugement en matière d'accès dans une mer de décisions subjectives.
Le juge Ryan a conclu que, sous réserve de la fonction de surveillance du tribunal, un patient a un droit d'accès aux renseignements contenus dans son dossier s'ils concernent le traitement ou les conseils que le médecin lui a donnés. Comme Mme MacDonald avait droit à des copies des documents contenus dans son dossier, il ne servait à rien de l'obliger à s'adresser à chacun des cinq autres médecins ou à engager des poursuites semblables contre eux. Il a donc rejeté l'appel.
Le juge Rice, dissident, a fait observer que, même dans le cadre de la relation avocat‑client, le client n'a pas droit aux notes rédigés par un avocat pour son propre bénéfice dans la prestation des services pour le compte du client. Il a souligné que, dans plusieurs décisions, la cour a statué que l'avocat est le propriétaire de ces notes et qu'il n'est pas tenu de les remettre au client. Comme le contenu des dossiers demandés était inconnu, il était impossible de déterminer qui en était propriétaire.
S'il s'était agi d'une question non pas de propriété mais de droit à l'information, le juge Rice n'aurait pas été certain du fondement juridique de ce droit. Faute de loi sur le sujet, le seul principe susceptible de s'appliquer tiendrait à l'existence d'une condition implicite du contrat de service entre le médecin et la patiente. Le juge Rice a souligné que les tribunaux, dans certains cas, ont assorti des contrats d'une condition implicite selon laquelle les parties avaient l'intention de consentir à ce qui était juste et raisonnable eu égard à leurs intérêts respectifs et à l'objet du contrat. Toutefois, il conclut ainsi, aux pp. 430 et 431:
Compte tenu de la politique de l'Association médicale canadienne qui impose aux médecins certaines restrictions quant à la divulgation des renseignements contenus dans le dossier médical, je ne saurais conclure que l'appelante aurait consenti à une telle condition si elle avait discuté de cette question avec l'intimée.
Néanmoins, ce serait donner une portée excessive aux principes existants du droit des contrats que de conclure qu'une telle condition découlait implicitement de ce contrat de service entre l'appelante et l'intimée. Essentiellement, la médecin (l'appelante) s'est engagée à fournir un service et l'intimée, à payer ce service par l'intermédiaire des dispositions relatives à l'assurance-maladie contenues dans la législation pertinente de cette province. Conclure qu'une condition découlait implicitement de cette relation comme on le laisse entendre, irait à mon sens, au‑delà de l'évolution ordinaire et progressive que connaît le droit des contrats à la faveur de la jurisprudence et dépasserait les limites du pouvoir des tribunaux de modifier ce droit.
Certes, une loi pourrait accorder aux patients un droit d'accès à leurs dossiers, mais en l'absence de pareille loi, le juge Rice n'a pas estimé opportun de modifier les règles de droit établies. Il aurait fait droit à l'appel et annulé l'ordonnance du juge Turnbull.
Les questions en litige
L'appelante soulève deux questions dans le présent pourvoi:
[traduction]
1.Les dossiers médicaux d'un patient, que le médecin constitue, sont‑ils la propriété du médecin ou celle du patient?
2.Si les dossiers médicaux d'un patient sont la propriété du médecin qui les constitue, le patient a‑t‑il néanmoins le droit de les examiner et d'obtenir des copies de tous les documents contenus dans les dossiers médicaux que détient le médecin, y compris ceux constitués par d'autres médecins, qu'il peut avoir reçus?
Analyse
La position actuelle des médecins relativement au droit des patients aux renseignements contenus dans leurs dossiers médicaux est reflétée dans l'énoncé de politique que l'Association médicale canadienne a publié en juillet 1985:
le dossier médical: confidentialité, transférabilité et droit de propriété
L'Association médicale canadienne (AMC) juge que le dossier médical est un document confidentiel, qui appartient au médecin ou à l'établissement de santé qui l'a dressé ou commandé. Le patient a le droit de connaître les renseignements d'ordre médical qui figurent à son dossier, mais, en ce qui a trait aux pièces qu'il contient, il ne peut se prévaloir d'aucun droit. Le médecin, dont la préoccupation première est le bien‑être du patient, doit faire preuve de discernement lorsqu'il est appelé à communiquer à son patient des renseignements provenant de son dossier médical. Par ailleurs, de telles informations doivent souvent être interprétées par un médecin ou par un autre spécialiste des services de santé, et, pour ce qui est de la divulgation, à des fins administratives, de renseignements du dossier médical à des tiers (à un autre médecin, à un avocat ou à un ajusteur d'assurance, par exemple), il faut avoir obtenu au préalable la permission écrite du patient, ou avoir reçu un ordre de la cour à cet effet. L'AMC s'oppose à toute mesure législative qui risquerait de compromettre la confidentialité des dossiers médicaux.
Je suis disposé à convenir que le médecin, l'établissement ou la clinique qui constitue le dossier médical est propriétaire du dossier en tant que support. Reste à déterminer si le patient a néanmoins le droit d'examiner tous les documents versés aux dossiers médicaux du médecin et d'en tirer des copies. La Cour d'appel, à la majorité, a fondé le droit d'accès du patient sur une condition contractuelle implicite. Certes, il peut être possible de recourir aux règles du droit des contrats dans le système du droit civil, mais je ne pense pas que cela soit particulièrement utile dans le contexte de la common law. Par conséquent, le point de vue retenu par la Cour d'appel n'est pas sans m'inquiéter un peu. Toutefois, j'estime qu'un patient a un droit vital sur l'information contenue dans ses dossiers médicaux.
Les dossiers médicaux continuent de prendre une importance grandissante à mesure que croît la spécialisation dans le domaine de la santé. Comme l'affirme L. E. Rozovsky et F. A. Rozovsky dans leur ouvrage The Canadian Law of Patient Records (1984), aux pp. 73 et 74:
[traduction] Le XXe siècle assiste à une expansion considérable des services de santé. Plutôt que de se tourner vers une seule personne, un médecin, le patient recourt aujourd'hui directement et indirectement aux services de douzaines et parfois de centaines de personnes. Des soins lui sont prodigués non seulement par son médecin, mais par une multitude d'infirmières et infirmiers, de nombreux médecins consultants, technologues et techniciens et d'autres employés des services de santé et des services administratifs connexes.
Bien qu'il se puisse que, dans le passé, un patient n'ait compté principalement que sur un seul médecin personnel, la tendance favorise maintenant le renvoi à un certain nombre de professionnels de la santé. Chaque renseignement que fournit cette multitude de travailleurs de la santé s'ajoute aux autres pour donner un tableau complet de la situation. Au fur et à mesure qu'augmentent le nombre de spécialistes et le recours à leurs services, il devient de plus en plus difficile pour le patient d'avoir accès à ce tableau de la situation. Si le patient n'a le droit d'obtenir des renseignements précis que de chaque fournisseur de soins médicaux séparément, le nombre de personnes à qui il devra s'adresser peut alors devenir considérable. Le problème s'accentue si l'on prend en considération la mobilité des patients dans notre société contemporaine.
Les dossiers servent en outre à un nombre croissant de fins. Dans son ouvrage intitulé Computers, Health Records, and Citizen Rights (1976), A. F. Westin expose ce point avec justesse, à la p. 27:
[traduction] Quant aux dossiers médicaux, à l'époque où, en fait, seuls les médecins ou l'hôpital s'en servaient, il se peut que les patients qui s'informaient de leur contenu ne l'aient fait que par simple curiosité. Mais maintenant que les dossiers médicaux sont largement partagés avec les compagnies d'assurances, les pouvoirs publics qui assument les frais, les organismes chargés de l'application de la loi, les services d'aide sociale, les établissements d'enseignement, les chercheurs, les fournisseurs de crédit et les employeurs, il est souvent crucial que le patient sache ce que contient son dossier et qu'il corrige les inexactitudes qui peuvent influer sur ses études, sa carrière ou l'aide qu'il reçoit de l'État.
Voilà donc le contexte général dans lequel les dossiers médicaux sont constitués et les fins nombreuses auxquelles ils sont utilisés aujourd'hui. Il nous faut maintenant examiner la nature des renseignements contenus dans ces dossiers.
Quand un patient consulte un médecin pour se faire soigner, il peut lui divulguer des renseignements délicats au sujet d'aspects personnels de sa vie. Le patient peut aussi lui communiquer des renseignements relatifs au travail accompli par d'autres professionnels de la santé. Il ressort de l'énoncé de politique de l'Association médicale canadienne, précité, que le médecin ne peut avoir accès à ces renseignements sans obtenir le consentement du patient ou une ordonnance du tribunal. Par conséquent, les dossiers médicaux contiennent, du moins en partie, des renseignements concernant le patient que celui‑ci a révélés et des renseignements qui ont été obtenus et consignés au nom du patient. Le fait que ces dossiers recèlent des renseignements de nature hautement privée et personnelle sur un individu est d'une importance primordiale. Ce sont des renseignements qui touchent à l'intégrité personnelle et à l'autonomie du patient. Comme l'a dit l'avocat de l'intimée dans sa plaidoirie: [traduction] "[L'intimée] voulait avoir accès à des renseignements sur son corps, le corps de Mme MacDonald." Dans l'arrêt R. c. Dyment, [1988] 2 R.C.S. 417, à la p. 429, j'ai fait remarquer que ces renseignements continuent fondamentalement d'appartenir à l'intéressé qui est libre de les communiquer ou de les taire comme il l'entend. Ce point de vue est corroboré dans l'arrêt Halls c. Mitchell, [1928] R.C.S. 125, à la p. 136. Le juge Duff y a décidé que les secrets que le médecin apprend d'un patient dans le cadre de sa pratique sont ceux du patient et sont normalement sujets à son contrôle. Bref, une personne peut décider de mettre des renseignements personnels à la disposition d'autrui afin de tirer certains avantages tels que des conseils et un traitement donnés par un médecin. Néanmoins, comme on l'affirme dans le rapport du Groupe d'étude sur l'ordinateur et la vie privée (1972), à la p. 14, elle a "intérêt à savoir quel sort sera fait à ces informations, à en contrôler l'accès".
Un médecin commence à constituer un dossier médical quand un patient choisit de lui faire partager des détails intimes sur sa vie pendant une consultation. Le patient "confie" ces renseignements personnels au médecin à des fins médicales. Il importe de ne pas oublier la nature de la relation médecin-patient dans le cadre de laquelle ces renseignements sont confiés. Dans l'arrêt Kenny c. Lockwood, [1932] O.R. 141 (C.A.), le juge Hodgins affirme, à la p. 155, que la relation entre le médecin et son patient en est une dans laquelle il faut faire "confiance" au médecin. Dans l'affaire Henderson c. Johnston, [1956] O.R. 789, ces propos ont été mentionnés et approuvés par le juge LeBel qui a lui‑même qualifié la relation médecin-patient de [traduction] "fiduciaire et confidentielle", pour ensuite ajouter: [traduction] "Il s'agit de la même relation que celle qui existe, en equity, entre un parent et son enfant, un époux et son épouse, un avocat et son client, un confesseur et son pénitent, et un tuteur et son pupille" (p. 799). Plusieurs auteurs ont eux aussi qualifié de fiduciaire la relation entre le médecin et son patient; voir, par exemple, E. I. Picard, Legal Liability of Doctors and Hospitals in Canada (2e éd. 1984), à la p. 3; A. Hopper, "The Medical Man's Fiduciary Duty" (1973), 7 Law Teacher 73; A. J. Meagher, P. J. Marr et R. A. Meagher, Doctors and Hospitals: Legal Duties (1991), à la p. 2, M. V. Ellis, Fiduciary Duties in Canada (1988), à la p. 10-1. Je souscris à cette qualification.
En qualifiant de "fiduciaire" la relation entre le médecin et son patient, je ne voudrais pas qu'on s'imagine qu'un ensemble immuable de règles et de principes s'appliquent dans tous les cas ou à toutes les obligations découlant de cette relation. Comme je l'ai fait remarquer dans l'arrêt Canson Enterprises Ltd. c. Boughton & Co., [1991] 3 R.C.S. 534, les relations et les obligations fiduciaires ne sont pas toutes les mêmes; elles sont tributaires des exigences de la situation. Une relation peut être qualifiée à juste titre de "fiduciaire" à certaines fins, mais non à d'autres. Cela étant dit, certains devoirs découlent effectivement de la relation de confiance particulière qui existe entre le médecin et son patient. Parmi ceux‑ci, il y a le devoir du médecin d'agir en toute bonne foi et avec le plus grand dévouement, et de préserver le caractère confidentiel des renseignements obtenus d'un patient ou à son sujet (Picard, op. cit., aux pp. 3 et 8, Ellis, op. cit., aux pp. 10‑1 et 10‑12, et Hopper, loc. cit., aux pp. 73 et 74.) Quand un patient communique des renseignements personnels dans le contexte d'une relation médecin‑patient, il le fait en s'attendant légitimement à ce que ces devoirs soient remplis.
La relation entre le médecin et son patient donne également naissance au devoir du médecin de divulguer de manière appropriée l'information au patient; voir les arrêts Reibl c. Hughes, [1980] 2 R.C.S. 880, à la p. 884, et Kenny c. Lockwood, précité, à la p. 155. L'appelante reconnaît qu'un patient a le droit d'être informé des renseignements sur sa santé que contient le dossier médical du médecin. À mon avis, cependant, les attributs fiduciaires de la relation ont pour effet d'élargir le devoir du médecin de manière à inclure l'obligation de donner accès aux renseignements dont il se sert pour donner un traitement. Ce point de vue a été adopté par un certain courant de jurisprudence américaine. Dans l'arrêt Emmett c. Eastern Dispensary and Casualty Hospital, 396 F.2d 931 (D.C. Cir. 1967), le juge Robinson a décidé, à la p. 935, qu'en raison des attributs fiduciaires de la relation entre le médecin et son patient, le médecin avait le devoir [traduction] "de divulguer au patient ce qu'il importe qu'il sache dans son meilleur intérêt". Ainsi, dans cette affaire, le fils du patient décédé avait le droit d'examiner les dossiers médicaux du défunt. De même, dans l'arrêt Cannell c. Medical and Surgical Clinic, 315 N.E.2d 278 (Ill. App. Ct. 1974), le tribunal, après avoir mentionné l'arrêt Emmett, a décidé qu'en raison des attributs fiduciaires de la relation entre le médecin et son patient, les renseignements médicaux devaient être divulgués, sur demande, au patient ou à son représentant, et que le patient n'avait pas à engager de poursuites judiciaires pour les obtenir.
L'obligation fiduciaire de donner accès aux dossiers médicaux repose en définitive sur la nature du droit qu'a le patient sur ses dossiers. Comme nous l'avons vu, les renseignements qu'une personne divulgue au sujet d'elle‑même au médecin, dans le cadre de sa pratique, continuent fondamentalement de lui appartenir. La situation dans laquelle se trouve le médecin en est une de confiance. Le médecin détient l'information transmise un peu comme un fiduciaire. Quoique le médecin soit le propriétaire du dossier en tant que support, il doit se servir de son contenu au profit du patient. Comme l'information est confiée au médecin à des fins médicales, il en résulte une attente de la part du patient qu'il continuera d'avoir un droit et d'exercer un contrôle sur cette information.
Dans certains ouvrages de doctrine et certains précédents, on va plus loin en affirmant que le patient a un droit de "propriété" sur les dossiers médicaux. Par exemple, Meagher et autres, op. cit., écrivent, à la p. 289:
[traduction] En l'absence d'accord, le médecin ou l'hôpital sont propriétaires des dossiers du patient, mais on estime que ce dernier a un droit de propriété sur l'information médicale que contient le dossier, assorti d'un droit d'accès à ce dossier, mais non d'un droit d'en avoir la possession.
L'arrêt Re Mitchell and St. Michael's Hospital (1980), 112 D.L.R. (3d) 360 (H.C. Ont.) étaye la notion du "droit de propriété" du patient. Certes, le juge Maloney y a décidé qu'il n'avait pas compétence pour ordonner la remise de dossiers hospitaliers suite à une requête introductive d'instance, mais il a dit ceci, à la p. 364:
[traduction] En vertu de l'art. 11 de la [Loi sur les hôpitaux publics, L.R.O. 1970, ch. 378], les dossiers médicaux sont "la propriété de l'hôpital et demeurent sous la garde du directeur général", mais il me semble qu'un patient, ou le représentant successoral d'un patient décédé, a un droit quelque peu semblable à un droit de propriété sur le contenu de ces dossiers et l'art. 11 ne devrait d'aucune façon avoir pour effet d'empêcher l'examen ou la fourniture de copies dans les cas appropriés.
Dans l'ouvrage américain Problems in Hospital Law (4e éd. 1983), R. D. Miller exprime un sentiment semblable. Voici ce qu'il affirme, aux pp. 276 et 277:
[traduction] Le dossier médical est un type de bien exceptionnel car il appartient matériellement à l'hôpital qui doit en contrôler strictement l'accès, mais le patient et d'autres personnes ont un droit sur l'information qu'il contient. On peut soutenir que l'hôpital est propriétaire du papier ou autre support sur lequel l'information est consignée, mais qu'il n'est que le gardien de l'information. Ainsi, comme le dit la cour dans Cannell c. Medical and Surgical Clinic, 21 Ill.App.3d 383, 315 N.E.2d 278 (1974), le patient et d'autres personnes ont un droit d'accès à l'information dans bien des cas, mais ils n'ont pas droit à la possession des dossiers originaux.
J'estime inutile de réifier le droit du patient sur ses dossiers médicaux et, en particulier, je ne suis pas enclin à aller jusqu'à affirmer que le médecin n'est que le "gardien" de l'information médicale. L'obligation fiduciaire que j'ai décrite suffit à protéger le droit du patient. Le "droit à titre bénéficiaire", semblable à celui qui découle d'une fiducie, dont jouit le patient sur l'information indique qu'en règle générale, il devrait avoir un droit d'accès à l'information et que le médecin devrait avoir l'obligation correspondante de la lui fournir. Puisque le patient a un droit sur l'information, il s'ensuit que ce droit subsiste quand l'information est transmise à un autre médecin à qui il incombe alors de donner au patient accès à cette information.
Un autre élément milite en faveur de la divulgation des dossiers de patients. Je le répète, l'un des devoirs découlant de la relation entre le médecin et son patient est le devoir du médecin d'agir en toute bonne foi et avec le plus grand dévouement. Si le patient se voit refuser l'accès à ses dossiers, il peut lui être impossible d'établir que ce devoir a été rempli. Quant à moi, il importe que le patient ait accès aux dossiers pour les raisons mêmes qui sont invoquées pour ne pas les divulguer, c'est-à -dire pour assurer le bon fonctionnement de la relation entre le médecin et son patient et protéger le bien‑être du patient. Si le médecin s'est conduit de manière irrégulière avec son patient, cela doit être révélé. Si les documents sont gardés secrets, c'est pour favoriser le bon fonctionnement de la relation et non pour faciliter la conduite irrégulière.
La divulgation est d'autant plus importante de nos jours que chacun veut obtenir plus d'information sur ce qui le concerne. Elle permet de renforcer la confiance du patient dans le traitement qu'il subit. La capacité du médecin de donner un traitement efficace est étroitement liée au degré de confiance qui règne dans la relation. Le médecin est mieux placé pour diagnostiquer un problème médical si le patient lui communique librement des renseignements personnels. Le devoir de préserver le caractère confidentiel des renseignements qui découle de la relation médecin-patient vise à encourager la divulgation de renseignements et la communication entre le médecin et son patient. À mon sens, la confiance que met le patient en son médecin commande un échange réciproque de renseignements. Comme le dit B. Knoppers, dans son article intitulé "Confidentiality and Accessibility of Medical Information: A Comparative Analysis" (1982), 12 R.D.U.S. 395, à la p. 431:
[traduction] Dans une relation souvent qualifiée de fiduciaire, c'est‑à ‑dire comme reposant sur la confiance mutuelle, la réciprocité implique un échange: d'un côté, le patient confie en quelque sorte au médecin des renseignements sur sa vie privée, de l'autre, le médecin lui doit franchise et divulgation intégrale. [. . .] La vie privée d'une personne et l'accès à des renseignements médicaux ne sont pas incompatibles, mais constituent des droits interchangeables.
À la page 935, note 19, de l'arrêt Emmett, précité, le juge Robinson souligne également le lien entre la divulgation de dossiers médicaux et la confiance qui règne entre le médecin et son patient: [traduction] "Il y a concomitance du devoir de divulguer et de la confiance que le patient met inévitablement dans la bonne foi pure et simple et la compétence professionnelle de ceux à qui il a confié le soin de le traiter." Plutôt que de miner la confiance inhérente qui caractérise la relation médecin-patient, l'accès aux dossiers médicaux devrait la rehausser. En effet, H. E. Emson fait observer que la communication aux patients de leurs dossiers [traduction] "augmente, a‑t‑on dit, leur compréhension, leur coopération et leur acquiescement"; voir The Doctor and the Law: A Practical Guide for the Canadian Physician (2e éd. 1989), à la p. 214. Dans ce sens, il est, à première vue, dans le meilleur intérêt du patient que la communication de renseignements entre lui et le médecin soit réciproque. Cette réciprocité renforce le lien de confiance entre eux, ce qui, en retour, favorise le bien‑être du patient.
Même si les patients devraient, en règle générale, avoir accès à leurs dossiers médicaux, cette ligne de conduite n'a pas à être et, selon moi, ne devrait pas être suivie aveuglément. Le devoir connexe de préserver le caractère confidentiel n'est pas absolu. À la page 136 de l'arrêt Halls c. Mitchell, précité, le juge Duff affirme qu'à première vue le patient a le droit d'exiger que les secrets que le médecin apprend dans le cadre de sa pratique ne soient pas divulgués. Ce droit est absolu sauf s'il y a une raison primordiale d'y déroger. Par exemple, [traduction] "il peut se présenter des cas où des motifs liés à la sécurité physique ou morale des personnes ou du public seraient suffisamment convaincants pour supplanter ou limiter les obligations imposées de prime abord par la relation confidentielle". De même, le droit général d'accès du patient à ses dossiers médicaux n'est pas absolu. Le droit que possède le patient sur ses dossiers est un droit d'equity qui découle de l'obligation fiduciaire du médecin de divulguer les dossiers sur demande. Dans le cadre de cette relation de confiance, le médecin doit agir dans le meilleur intérêt du patient. Si le médecin croit raisonnablement qu'il n'est pas dans le meilleur intérêt du patient que l'on examine ses dossiers médicaux, il peut juger nécessaire de refuser l'accès à l'information. Mais le patient n'est pas à la merci de ce pouvoir discrétionnaire. Au besoin, l'equity interviendra pour protéger le patient contre l'exercice irrégulier de ce pouvoir discrétionnaire du médecin. Autrement dit, le médecin a le pouvoir discrétionnaire de refuser l'accès, mais ce pouvoir est limité. Il doit l'exercer conformément à des principes appropriés et non d'une manière arbitraire. Si une personne, en l'occurrence un médecin, a l'obligation fiduciaire d'informer une autre personne, l'equity, qui joue à l'égard des personnes, l'empêche d'agir d'une manière contraire aux intérêts de la personne envers qui elle a un tel devoir. Comme le dit le juge Dickson (plus tard Juge en chef) dans l'arrêt Guerin c. La Reine, [1984] 2 R.C.S. 335, à la p. 384:
. . . lorsqu'une loi, un contrat ou peut‑être un engagement unilatéral impose à une partie l'obligation d'agir au profit d'une autre partie et que cette obligation est assortie d'un pouvoir discrétionnaire, la personne investie de ce pouvoir devient un fiduciaire. L'equity vient alors exercer un contrôle sur ce rapport en imposant à la personne en question l'obligation de satisfaire aux normes strictes de conduite auxquelles le fiduciaire est tenu de se conformer.
Je m'empresse d'ajouter que, de même qu'une relation peut être fiduciaire à certaines fins, mais non à d'autres, le fait que l'on qualifie ainsi de "fiduciaire" l'obligation du médecin et de "droit d'equity" le droit que le patient a sur les dossiers, n'implique pas un redressement particulier. L'equity a pour effet, dans les circonstances, de mettre à exécution ce devoir. Ce fondement en equity confère au tribunal un large pouvoir discrétionnaire de refuser l'accès aux dossiers dans les cas où il ne convient pas de les divulguer.
À mon avis, c'est au médecin qu'il incombe à bon droit de justifier toute exception à la règle générale d'accès. Non seulement l'information appartient en quelque sorte fondamentalement au patient, mais c'est avant tout le médecin qui y a accès. Par comparaison, les dossiers sont inaccessibles au patient. Jusqu'à un certain point, le patient ne peut que conjecturer sur ce que peuvent contenir les documents. Par conséquent, les moyens de preuve dont disposent les parties sont nettement inégaux. La charge de la preuve doit incomber à la partie qui est la mieux placée pour recueillir les faits.
Si un médecin s'oppose au droit général d'accès d'un patient, il doit avoir des motifs raisonnables de le faire. Quoique je n'aie pas l'intention de faire une analyse exhaustive des circonstances dans lesquelles l'accès aux dossiers médicaux peut être refusé, il peut être utile de formuler quelques observations générales. Je vais les formuler pour répondre à un certain nombre d'arguments qu'ont avancés l'appelante et des auteurs de doctrine pour refuser au patient l'accès aux dossiers médicaux. Parmi ces arguments, on compte ceux‑ci: (1) la divulgation peut faciliter l'engagement de poursuites judiciaires non fondées; (2) les dossiers médicaux peuvent être dénués de sens; (3) les dossiers médicaux peuvent être mal interprétés; (4) les médecins peuvent réagir en prenant des notes moins complètes, et (5) la divulgation du contenu des dossiers peut porter préjudice au patient ou à un tiers.
L'argument selon lequel les patients peuvent engager des poursuites judiciaires non fondées s'ils sont autorisés à examiner leurs dossiers médicaux n'est pas suffisant pour refuser de les divulguer. Les commentaires du juge Eberle dans l'arrêt Strazdins c. Orthopaedic & Arthritic Hospital Toronto (1978), 7 C.C.L.T. 117 (H.C. Ont.), aux pp. 119 et 120, sont utiles à cet égard:
[traduction] . . . je crois que, dans notre système de gouvernement et d'administration de la justice, tout individu a le droit d'engager des poursuites contre ceux qui, à son avis, lui ont causé du tort. Il engage cette action au risque d'avoir à en supporter les frais, au risque de la voir rejetée à une étape quelconque si elle s'avère non fondée, ou même si elle est fondée, si elle s'avère infructueuse; ce droit de tout individu d'intenter une action en justice emporte une obligation corrélative pour tous les individus qui composent la société, savoir que nous sommes tous exposés à des actions non fondées et qu'il se peut que notre seule arme pour nous défendre soit la punition infligée sous forme de dépens. [. . .] Je n'oublie pas que si une personne a la manie d'engager des poursuites non fondées ou répétées contre une ou des personnes en particulier, il existe des mécanismes conçus pour l'empêcher de le faire.
Refuser l'accès peut en réalité encourager les poursuites non fondées. S'il intente une action, le patient peut généralement avoir accès à ses dossiers en vertu des règles de procédure civile relatives à la communication de la preuve. Par conséquent, si un patient tient fortement à voir ses dossiers, un moyen d'y parvenir est d'intenter une action avant de vérifier si l'action est bien fondée.
Les arguments selon lesquels les dossiers peuvent être dénués de sens ou peuvent être mal interprétés ne justifient pas la non-divulgation en temps normal. Si les dossiers s'avèrent, en fait, dénués de sens, ils n'aideront pas le patient, mais ils ne lui nuiront pas non plus. Il est toujours loisible au patient de demander à quelqu'un de l'aider à comprendre le dossier. Dans le Report of the Commission of Inquiry into the Confidentiality of Health Information (Ontario, 1980) (le "rapport Krever"), vol. 2, à la p. 469, le juge Krever a émis l'avis que l'emploi habituel de jargon ou de termes techniques n'est pas une raison suffisamment valable pour refuser à un patient l'accès à ses dossiers médicaux. Il a toutefois fait remarquer que l'établissement d'une règle générale d'accès pourrait nécessiter la réévaluation des méthodes de constitution des dossiers. S'il est possible que le patient interprète mal l'information contenue dans le dossier (par exemple, qu'il interprète mal l'utilité d'une analyse en laboratoire), le médecin peut souhaiter informer le patient qu'il conviendrait de demander à un professionnel de la santé compétent de lui expliquer les renseignements médicaux et de les interpréter.
À ceux qui s'inquiètent que la divulgation fera en sorte que les dossiers médicaux seront rédigés de manière moins complète, moins sincère et moins franche, on peut répondre que le médecin a l'obligation d'établir des dossiers exacts. Toute omission à cet égard peut entraîner la responsabilité du médecin pour manquement ou négligence professionnels. Il est en outre facile d'exagérer l'importance de cet argument. Il est certain que les médecins pourront se montrer plus prudents avant de consigner quoi que ce soit, mais on ne saurait présumer qu'il en résultera naturellement une diminution de la qualité des soins prodigués au patient. Dans l'ensemble, je doute qu'une règle générale permettant aux patients d'avoir accès à leurs dossiers médicaux entraînera une diminution appréciable de la qualité de ces dossiers. Comme le dit le juge Krever dans le "rapport Krever", op. cit., à la p. 487: [traduction] "Je dis tout de suite que je ne crois pas qu'un médecin responsable et respectueux de la déontologie omettrait de consigner dans un dossier médical un renseignement indispensable au traitement approprié, en raison de la possibilité que le patient demande à l'examiner."
La non‑divulgation peut être justifiée s'il y a un risque réel que le patient ou un tiers subisse un préjudice. Voilà la raison la plus convaincante de refuser l'accès aux dossiers médicaux. Cependant, même dans ce cas, il n'y a pas lieu d'exercer promptement le pouvoir discrétionnaire de refuser de communiquer les renseignements. Surtout dans les cas qui ne mettent pas en cause les intérêts de tiers, le tribunal devrait exiger des raisons sérieuses avant d'entériner la décision de refuser l'accès. Comme le fait observer H. Beatty dans son article "The Consumer's Right of Access to Health Care Records" (1986), 3:4 Just Cause 3, à la p. 3, des postulats paternalistes tels que "ce qui est dans le meilleur intérêt du patient" avaient peut‑être plus de poids à l'époque où les patients étaient peu instruits ou peu renseignés sur les soins de santé et s'en remettaient au médecin de famille en qui ils avaient toute confiance. Toutefois, ces postulats [traduction] "ne sont plus applicables de nos jours car le consommateur n'a habituellement que de brefs contacts avec un grand nombre de fournisseurs de soins médicaux et d'établissements de santé, dont aucun ne le connaît assez pour déterminer "ce qui est dans son meilleur intérêt"". Évaluer "ce qui est dans le meilleur intérêt du patient" est une tâche complexe. La non‑divulgation peut elle‑même nuire au bien‑être du patient. Si l'accès est refusé, le patient peut conjecturer sur ce que contiennent les dossiers et s'imaginer des problèmes plus graves que ceux qui existent vraiment. En outre, le bien‑être physique du patient doit être soupesé en fonction de son droit de disposer de lui‑même. Tous deux méritent d'être protégés. Bref, les patients devraient avoir accès à leurs dossiers médicaux dans tous les cas, sauf de rares exceptions. En temps normal, ces dossiers devraient être divulgués à la demande du patient, sauf s'il est très vraisemblable que leur divulgation aura un effet néfaste important sur la santé physique ou mentale ou sur l'état émotionnel du patient ou qu'elle causera du tort à un tiers.
Si un médecin refuse de faire droit à une demande d'accès aux dossiers médicaux d'un patient, ce dernier peut demander réparation à la cour. La cour exercera alors son pouvoir de surveillance et pourra ordonner l'accès total ou partiel aux dossiers, nonobstant le refus du médecin. Même s'il se peut que la cour ne partage pas en fin de compte l'avis du médecin qu'il y a lieu de refuser l'accès, je n'ai aucun doute que, dans bien des cas, elle sera persuadée que le médecin a agi de bonne foi dans l'exercice de ses fonctions fiduciaires. Toutefois, si la cour n'est pas convaincue que le médecin a agi de bonne foi, elle ne devrait pas hésiter à exercer son pouvoir discrétionnaire de recourir aux dépens pour accorder une réparation appropriée. La règle générale d'accès ne devrait pas être contrecarrée par la crainte du patient d'engager des frais dans la poursuite de ce qui est fondamentalement son droit.
Comme j'ai conclu que les dossiers, en tant que supports, appartiennent au médecin, le patient n'a pas droit aux dossiers eux-mêmes. Les dossiers médicaux jouent un rôle important car ils aident le médecin à se rappeler les détails des antécédents médicaux du patient. Le médecin doit pouvoir consulter en tout temps les dossiers afin d'être en mesure d'établir un bon diagnostic et de donner le traitement approprié. Il en sera empêché si le patient peut emporter les dossiers. Par conséquent, le patient a droit à un accès raisonnable lui permettant d'examiner les dossiers et d'en tirer des copies, pourvu qu'il paie un tarif légitime pour la préparation et la reproduction des renseignements. L'accès est limité aux renseignements que le médecin a obtenus en donnant un traitement. Il ne vise pas les renseignements obtenus en dehors de la relation médecin‑patient.
Conclusion
En l'absence de loi réglementante, le patient a le droit d'examiner et de reprographier, sur demande, tous les renseignements consignés dans le dossier médical dont le médecin a tenu compte en donnant des conseils ou un traitement. Étant donné que ce droit du patient repose sur l'equity, cette règle générale d'accès est assujettie au pouvoir de surveillance des tribunaux. C'est au médecin qu'il incombe de justifier le refus de donner accès. La Cour d'appel, à la majorité, est arrivée essentiellement à la même conclusion, quoique pour des motifs différents, comme nous l'avons vu.
En l'espèce, il n'y a aucune preuve que l'accès aux dossiers porterait préjudice au patient ou à un tiers, et l'appelante n'a pas donné non plus d'autres raisons sérieuses de ne pas en divulguer le contenu. Par conséquent, j'estime que les tribunaux d'instance inférieure ont décidé tout à fait à bon droit que l'intimée avait le droit d'obtenir des copies des documents versés à son dossier médical.
Dispositif
Je suis d'avis de rejeter le pourvoi et de ne pas adjuger de dépens.
Pourvoi rejeté.
Procureurs de l'appelante: Gowling, Strathy & Henderson, Ottawa.
Procureurs de l'intimée: Clark, Drummie & Company, Saint John, Nouveau‑Brunswick.
* Le juge Stevenson n'a pas pris part au jugement.
