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§ France, Conseil constitutionnel, 12 août 2004, 2004-504

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Loi relative à l'assurance maladie

Sens de l'arrêt : Conformité
Type d'affaire : Contrôle de constitutionnalité des lois ordinaires, lois organiques, des traités, des règlements des Assemblées

Numérotation :

Numéro de décision : 2004-504
Numéro NOR : CONSTEXT000017664806 ?
Numéro NOR : CSCL0407582S ?
Identifiant URN:LEX : urn:lex;fr;conseil.constitutionnel;dc;2004-08-12;2004.504 ?

Saisine :

Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, les observations du gouvernement sur la saisine critiquant la loi relative à l'assurance maladie appellent la brève réplique suivante.

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Le gouvernement fait référence dans ses observations à l'objectif de valeur constitutionnelle que constitue l'équilibre financier de la sécurité sociale. Les requérants ne contestent pas la nécessité de préserver cet équilibre, mais il ne saurait être la justification d'une atteinte portée par la loi critiquée aux autres droits constitutionnellement garantis que sont le respect de la vie privée et le droit à la santé. Il appartient au législateur de veiller à concilier l'ensemble de ces exigences constitutionnelles, de garantir ces droits et de les pérenniser.

Force est de constater que cette référence tardive ne saurait écarter les critiques faites au cours des travaux parlementaires à l'égard d'un projet de loi à l'équilibre financier plus qu'incertain, et après que les deux dernières lois de financement de la sécurité sociale aient été pour le moins éloignées d'un tel objectif. (Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003).

1. S'agissant de l'article 3 de la loi critiquée, il apparaît que le gouvernement ne répond pas à tous les griefs articulés par les auteurs de la saisine.

En particulier, d'abord, les auteurs de la saisine s'étonnent sur le fait que la finalité de ce dossier médical personnalisé est principalement présenté comme lié à un objectif de santé publique, alors que de l'aveu même des écritures en réponse, le refus d'accès aura surtout pour conséquence de réduire la part de remboursement forfaitaire.

Il est donc singulièrement audacieux de prétendre que le consentement de l'assuré social sera seulement « incité » et non contraint par cet encadrement financier. D'autant plus audacieux que la majoration du ticket modérateur est, à ce jour, d'une proportion inconnue. Ni la loi, ni le gouvernement dans sa défense n'indique la portée de cette « incitation » financière. C'est dire que le mécanisme ainsi mis en place crée les conditions, au moins du fait de son manque de précision, d'une atteinte disproportionnée au droit à la vie privée. La déconnexion, que veut opérer le gouvernement dans ses observations, entre les conditions d'accès au dossier médical personnel et le niveau de prise en charge, n'est pas recevable. Une contrainte financière pèse en toutes circonstances sur le patient selon qu'il présente ou non son dossier.

Ensuite, le gouvernement demeure silencieux sur la coexistence de deux régimes différents quant à l'accès au dossier médical personnalisé par des tiers. Dans un cas, l'accès est interdit, dans l'autre « il ne peut être exigé ». On mesure que cette nuance réserve, pour la seconde hypothèse, le risque de pressions directes ou indirectes sur l'assuré social. Pourtant, rien ne justifie une telle ouverture dans laquelle pourraient s'insinuer des prestataires peu soucieux des libertés individuelles.

L'atteinte au droit à la vie privée est ici, encore, disproportionnée.

2. Concernant l'article 20 de la loi critiquée, la défense du gouvernement est extrêmement faible et pour tout dire dénuée de conviction.

Celui-ci se contente d'affirmer péremptoirement que cette contribution forfaitaire, véritable prélèvement obligatoire innommé, n'est pas un ticket modérateur d'ordre public et qu'elle ne rompt pas le principe d'égalité. C'est nettement insuffisant eu égard au sujet et aux griefs développés pas les auteurs de la saisine.

En premier lieu, force est de constater que le gouvernement après avoir indiqué ce que n'est pas cette taxation forfaitaire, ne sait pas dire ce qu'elle est. Cette absence de qualification juridique laisse à penser qu'il s'agit soit, effectivement, d'un ticket modérateur d'ordre public, soit alors d'une imposition de toute nature.

Le fait que cette contribution forfaitaire obligatoire participe, selon les termes du gouvernement, de l'objectif constitutionnel de l'équilibre financier de la sécurité sociale ne justifie rien à cet égard. Si cet objectif doit être respecté pour que, notamment, le droit à la santé et à la protection sociale pour tous puissent être garantis et pérennisés, il ne saurait servir d'alibi pour mettre en place des régimes portant une atteinte radicale au principe d'égalité. C'est le sens, in fine, de votre décision du 18 décembre 1998 précitée face à laquelle le gouvernement ne peut argumenter. Admettre ce renversement de logique de notre système de protection sociale équivaudrait à installer les fondements d'une sécurité sociale à deux vitesses.

Or, c'est pourtant ce à quoi aboutit l'article 20 en cause.

En effet, il importe de souligner, encore une fois, que la contribution forfaitaire critiquée, prélèvement obligatoire innommé, pèsera de façon indistincte sur l'ensemble des assurés sociaux indépendamment de leurs comportements personnels. Il s'ensuit que faute de critères objectifs et rationnels encadrant le pouvoir réglementaire quant à la fixation du montant futur de ce prélèvement obligatoire, le principe d'égalité a été manifestement méconnu.

En l'absence de tels critères, il ne peut s'agir d'une participation personnelle mais bien d'une contribution obligatoire.

En second lieu, nul ne contestera que cette atteinte au principe d'égalité ne peut s'autorisée du but de la loi critiquée. On en voudra pour preuve, les conclusions de tous les experts sur l'absence de véritable responsabilisation pouvant résulter d'un tel mécanisme.

On ajoutera, au regard de l'intérêt général, que cette contribution obligatoire pèsera sur de nombreuses catégories d'assurés sociaux aujourd'hui exonéré de la part personnelle à leur charge au titre de l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale : les personnes handicapées, les invalides, les accidentés du travail, les anciens combattants.

Ces personnes ne seront plus prises en charge à 100 % pour leurs dépenses de santé en l'absence de critères objectifs et rationnels. Ils s'acquitteront de cette participation forfaitaire au montant inconnu à ce jour.

En effet, à la différence de la participation personnelle de l'assuré prévue par l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, la nouvelle contribution obligatoire ne pourra être couverte par les contrats d'assurance complémentaire ainsi qu'il résulte de l'article 57 de la loi. La suppression de certains avantages fiscaux par cet article 57 renforce, d'ailleurs, la nature d'imposition de toute nature de la contribution obligatoire édictée par l'article 20 querellé.

Surtout, en troisième et dernier lieu, il faut redire que la violation du principe d'égalité est d'autant plus grave que rien dans la loi ne permet d'encadrer le montant de cette contribution forfaitaire obligatoire.

Le désormais fameux montant de « 1 euro » n'existe que dans des déclarations politiques dépourvues de toute portée juridique. Il constitue un simple trompe l'oeil médiatique. C'est dire que le montant futur de ce prélèvement qui pèsera sur tous les assurés sociaux pourra être, en vérité, particulièrement lourd et pénalisant pour les personnes aux plus bas revenus ; sans que leur comportement personnel soit, à aucun moment, à l'origine de la somme dont ils devront obligatoirement s'acquitter. Le tout sans qu'ils puissent bénéficier de leurs contrats complémentaires pour pallier leurs faibles ressources.

On ne peut ignorer combien cette logique défavorisera les personnes aux ressources les plus modestes.

Ainsi, la rupture d'égalité est renforcée par le fait que les contrats d'assurance complémentaires prévus à l'article 57 de la loi pourront prendre en charge les dépassements d'honoraires autorisés par l'application conjointe des dispositions des articles 7 et 8 de la loi, mais ne pourront couvrir la participation forfaitaire prévue à l'article 20.

Il est, à cet instant, remarquable de relever que le gouvernement ne donne aucune précision sur le montant à venir de ce prélèvement. Comment le pourrait-il ? La loi est muette et seul le pouvoir réglementaire pourra s'y substituer sans avoir été encadré, de façon objective et rationnelle, par le législateur.

Au regard du 11ème alinéa du Préambule de 1946 comme de l'article 34 de la Constitution et du principe d'égalité, un tel mécanisme ne peut être admis.

La censure ne pourra être évitée.

3. Sur l'article 23 de la loi, le gouvernement n'est guère plus convaincant.

En particulier, reste entière la question de savoir pour quels faits et dans quelles circonstances, les assurés sociaux seront sanctionnés. En effet, selon la jurisprudence la plus constante, seul le médecin traitant a qualité pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé des patients (Soc. 11 février 1993, RJS 1993, n° 323, 2 espèces).

Dès lors, on ne voit pas très bien sur quels fondements précis, l'assuré social pourrait être ainsi attrait devant la commission, dont la composition exacte demeure inconnue. Quant à la proportionnalité des peines pouvant exister en cette occurrence, considérant que le patient ne peut être tenu pour co-responsable des actes de son médecin traitant, elle reste sans garantie. L'indétermination du dispositif législatif critiqué ne peut être admise au titre du 11ème alinéa du Préambule de 1946 et de l'article 34 de la Constitution.

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Par ces motifs, et tous autres à déduire ou suppléer même d'office, les auteurs de la saisine persistent de plus fort dans leurs conclusions.

Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, à l'expression de notre haute considération.Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi relative à l'assurance maladie, adoptée le 30 juillet 2004.

Les requérants articulent à l'encontre des articles 3, 7, 8, 20, 23, 39, 41, 53, 55, 57 et 72 de la loi différents griefs qui appellent, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.

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I/ Sur l'article 3

A/ L'article 3 de la loi déférée, modifiant le code de la sécurité sociale, institue un dossier médical personnel constitué des données recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins. Ce dossier sera créé auprès d'un hébergeur de données à caractère personnel agréé. Les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins y seront reportés. La loi prévoit que le niveau de participation des assurés aux tarifs des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie est différencié selon que le patient autorise ou non le professionnel de santé auquel il s'adresse à consulter son dossier médical et à le compléter.

Les députés auteurs du recours soutiennent que les dispositions adoptées par le législateur méconnaîtraient le droit à la vie privée résultant de l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen. Ils invoquent, en outre, les termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et estiment que le législateur serait demeuré en deçà de sa compétence.

B/ Ces différentes critiques ne sont pas fondées.

1/ La liberté proclamée par l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen implique certes le respect de la vie privée (décision n°99-416 DC du 23 juillet 1999 ; décision n°99-422 DC du 21 décembre 1999 ; décision n°2004-499 DC du 29 juillet 2004). Mais il appartient au législateur, en vertu de l'article 34 de la Constitution, de fixer les règles concernant les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l'exercice des libertés publiques et de concilier, dans le cadre de son pouvoir d'appréciation, le respect de la vie privée et d'autres exigences constitutionnelles, au nombre desquelles figurent le droit à la santé garanti par le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et l'équilibre financier de la sécurité sociale qui constitue un objectif de valeur constitutionnelle (décision n°97-393 DC du 18 décembre 1997 ; décision n°2002-463 DC du 12 décembre 2002).

Au cas présent, la création, par l'article 3 de la loi déférée, du dossier médical personnel répond, d'abord et avant tout, à un objectif de santé publique : il s'agit de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, de façon à éviter les examens médicaux inutiles ou redondants (notamment en matière d'imagerie médicale ou analyses biologiques), ainsi que les interactions médicamenteuses mettant en danger la santé du patient (un grand nombre d'accidents médicaux en France sont d'origine iatrogène). La création, conformément aux préconisations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, du dossier médical personnel retraçant le plus complètement possible le parcours médical du patient apparaît ainsi comme un facteur déterminant de l'amélioration de l'exercice médical et de la qualité des soins.

Le dispositif mis en place poursuit également un objectif de régulation médicalisée de la dépenseà la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie, dans la ligne de l'exigence constitutionnelle tenant à l'équilibre financier de la sécurité sociale.

En mettant en place, pour ces motifs d'intérêt général, le dispositif du dossier médical personnel, le législateur a veillé à instituer les garanties nécessaires à la sauvegarde du respect de la vie privée.

Par application des articles L 1110-4, L 1111-7 et L 1111-8 du code de la santé publique auxquels renvoie la loi déférée, l'ensemble des données contenues dans le dossier seront couvertes par le secret médical et professionnel, sous les sanctions prévues par l'article 226-13 du code pénal. En particulier, selon l'article L 1110-4, quiconque aura obtenu ou tenté d'obtenir la communication des informations portées sur le dossier s'exposera à des sanctions pénales ; les mêmes sanctions seront d'ailleurs encourues par quiconque aura modifié ou tenté de modifier ces informations. La confidentialité et l'exactitude des informations contenues dans le dossier médical sont ainsi garanties.

Les exigences de confidentialité requises par l'article L 1110-4 du code de la santé publique lors des échanges d'informations entre professionnels de santé et les conditions d'agrément des hébergeurs de données de santé définies par l'article L 1111-8 garantiront la sécurité des traitements et des échanges mis en oeuvre pour l'utilisation du dossier médical. On peut noter que l'accès au dossier sera subordonné à l'utilisation de la carte de professionnel de santé (ou de certificats logiciels offrant des garanties équivalentes), émise et diffusée par le GIP-CPS, qui met en oeuvre des dispositifs complexes de sécurité (chiffrement des données, identification et authentification du professionnel, signature électronique avancée). En outre, les nouvelles fonctionnalités de la carte Vitale, qui incorporera notamment la photo de son titulaire, contribueront à accroître la sécurité globale du dispositif. On peut indiquer, à ce propos, que le déploiement du dispositif sur l'ensemble du territoire interviendra au terme d'une phase pilote qui aura notamment pour objet de tester la fiabilité et la robustesse des systèmes mis en oeuvre et de les valider, après évaluation scientifique, sur la base de référentiels techniques établis à l'échelon national.

Afin de garantir le respect de la vie privée, la loi a sévèrement encadré l'accès aux informations contenues dans le dossier médical, sous peine de sanctions pénales. Ainsi les assureurs ou les médecins du travail ne pourront avoir accès à ces informations, fût-ce avec le consentement du patient. Le décret en Conseil d'Etat auquel renvoie l'article 3, qui sera pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et des conseils nationaux de l'ordre des professions de santé, déterminera des règles de contenu et de structuration du dossier médical personnel et des règles d'accès au dossier, de telle sorte que l'accès des différentes catégories de professionnels de santé aux données du dossier soit limité, selon la nature des informations enregistrées, aux stricts besoins de la prise en charge thérapeutique du patient.On peut ajouter que l'article 4 de la loi déférée interdit toute commercialisation des données de santé directement ou indirectement nominatives, même avec l'accord de la personne concernée.

Il faut aussi souligner que le patient pourra toujours s'opposer à l'accès de tel ou tel professionnel de santé à son dossier, de même qu'à l'inscription sur ce dossier de données le concernant. Il est vrai que dans ce cas, il devra acquitter un ticket modérateur majoré, mais il ne se verra pas opposer un refus de remboursement pour ce motif. Cette majoration de ticket modérateur sera d'un niveau limité et ne sera appliquée que sur les actes et prestations pour lesquels le patient aura refusé l'accès au dossier. Ce mécanisme constitue une incitation à l'utilisation du dossier médical personnel et non une contrainte telle qu'elle serait susceptible de priver le patient de la liberté de refuser son consentement pour l'accès au dossier.

On doit, enfin, indiquer que la loi déférée n'a pas entendu déroger aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée et que les dispositions adoptées par le législateur ont pris en compte les observations que la CNIL avait formulées sur le projet de loi.

Dans ces conditions, au vu des garanties précises instituées par le législateur et compte tenu de l'intérêt général poursuivi, les dispositions critiquées par le recours ne peuvent être regardées comme portant atteinte au respect de la vie privée résultant de l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen.

2/ Ainsi qu'il vient d'être exposé, le législateur a, lui-même, déterminé les garanties nécessaires à la sauvegarde de la vie privée en encadrant la mise en oeuvre du dispositif du dossier médical personnel. Il a, ce faisant, exercé la compétence qu'il tient de l'article 34 de la Constitution et il pouvait, sans incompétence négative, renvoyer à un décret en Conseil d'Etat le soin de déterminer la structuration des informations figurant au dossier médical personnel et les conditions précises d'accès aux différentes catégories d'informations qui y figureront.

On doit observer que ce décret en Conseil d'Etat sera pris après l'avis de la CNIL et celui des conseils nationaux de l'ordre des professions de santé et du conseil supérieur des professions paramédicales.

La critique tirée de l'article 34 de la Constitution ne pourra, par suite, être retenue.

II/ Sur les articles 7 et 8

A/ Les articles 7 et 8 de la loi déférée prévoient le principe de la désignation, par les patients, d'un médecin traitant. En l'absence d'une telle désignation à l'organisme d'assurance maladie, la loi permet la majoration du ticket modérateur applicable aux actes remboursés. De même, la loi permet l'application d'un dépassement tarifaire limité en cas de consultation d'un médecin spécialiste sans prescription du médecin traitant.

Selon les auteurs du recours, ces dispositions méconnaîtraient le principe fondamental du droit de la sécurité sociale que constitue le libre choix par le malade de son médecin. Elles seraient contraires au principe d'égalité et porteraient atteinte aux exigences constitutionnelles résultant du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. Ils soutiennent, en outre, que les dispositions adoptées par le législateur seraient entachées d'incompétence négative.

B/ Ces différents griefs ne pourront être retenus par le Conseil constitutionnel.

A titre liminaire, il faut préciser que le dispositif du médecin traitant entend permettre une meilleure organisation du système de soins et améliorer la qualité de la prise en charge des patients. De ce point de vue, le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a montré les défaillances de l'organisation actuelle et préconisé des mesures favorisant une meilleure coordination des soins. L'institution du médecin traitant répond à cet objectif. On peut indiquer qu'il existe déjà sous des formes diverses dans de nombreux pays, tels le Royaume-Uni ou l'Allemagne, et que de nombreuses études ont souligné son impact favorable.

La mise en place du médecin traitant entend également permettre une meilleure utilisation des ressources médicales disponibles, afin de garantir le meilleur niveau d'accès aux soins possible compte tenu de l'évolution de la démographie médicale. L'amélioration de la qualité de la prise en charge devrait aussi permettre de réaliser des économies pour l'assurance maladie.

L'institution du médecin traitant peut ainsi se recommander à la fois des exigences constitutionnelles relatives au droit à la santé et de celles tenant à l'équilibre financier de la sécurité sociale.

1/ S'agissant des griefs articulés par la saisine, on doit relever, en premier lieu, que celui tiré du principe de libre choix du médecin manque en fait, sans qu'il soit même besoin de se prononcer sur le caractère législatif ou constitutionnel d'un tel principe (décision n°89-269 DC du 22 janvier 1990).

En effet, la loi permet à tous les assurés sociaux de choisir, sans difficultés, un médecin traitant, qui pourra être, au choix de l'assuré, un médecin exerçant à titre libéral ou un praticien hospitalier, un médecin généraliste ou un spécialiste, ou encore un médecin salarié d'un centre de santé ou d'un établissement médico-social. Comme l'ont souligné les débats parlementaires, ce choix sera ainsi très ouvert. En outre, les assurés sociaux pourront changer de médecin traitant dans des conditions très souples. Il faut aussi observer que le dispositif n'interdit pas de ne pas recourir au médecin traitant, ou en cas de désignation d'un médecin traitant, de ne pas recourir au système de soins sur prescription du médecin traitant. Dans de tels cas, la loi prévoit simplement une majoration de ticket modérateur ou une possibilité de dépassement tarifaire ; mais ces mesures, du fait de leur caractère limité, constituent des mécanismes incitatifs et ne peuvent être regardées comme une contrainte telle qu'elle serait susceptible de priver le patient de la liberté de refuser le dispositif du médecin traitant. En aucun cas, les dispositions législatives critiquées n'ont pour effet de contraindre les patients à renoncer au libre choix de leur médecin.

2/ S'agissant du principe d'égalité, invoqué conjointement avec le onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, il sera fait observer, d'une part, que la majoration de ticket modérateur ou le dépassement de tarifs seront en tout état de cause limités et, d'autre part, que l'assuré ne supportera ce ticket modérateur ou ce dépassement qu'en conséquence du choix qu'il aura fait de ne pas suivre les règles collectives de bon usage du système de soins. Le législateur pouvait, sans méconnaître le principe d'égalité ni porter atteinte aux exigences constitutionnelles relatives à la santé, décider d'instituer de telles incitations.

3/ En ce qui concerne l'incompétence négative, il faut rappeler que si le principe d'une majoration du ticket modérateur ou du dépassement tarifaire relève de la compétence du législateur en vertu de l'article 34 de la Constitution, il n'en va pas de même s'agissant des modalités ainsi que du montant du ticket modérateur ou du dépassement, qui ressortissent à la compétence du pouvoir réglementaire. On ne saurait, par suite, soutenir que les dispositions adoptées aux articles 7 et 8 de la loi déférée seraient entachées d'incompétence négative.

4/ On peut, enfin, indiquer, s'agissant de l'information des assurés sociaux, que l'article 18 de la loi déférée prévoit que les caisses d'assurance maladie devront informer les assurés, notamment sur la participation des professionnels de santé à la coordination des soins et sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et leur apporter toutes informations utiles quant à leur orientation dans le système de soins. Les caisses informeront également les médecins susceptibles d'entrer dans le nouveau dispositif afin qu'ils le proposent à leurs patients et leur transmettent les informations nécessaires.

III/ Sur l'article 20

A/ L'article 20 de la loi déférée prévoit qu'une participation par acte ou par consultation médicale devra être acquittée par les assurés sociaux, dans la limite de plafonds annuel et journalier. Le montant de cette participation sera fixé, dans des conditions et sous les limites fixées par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Les parlementaires requérants critiquent ces dispositions en invoquant le principe d'égalité, les termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et l'article 34 de la Constitution.

B/ De telles critiques ne sont pas fondées.

Il faut rappeler, à titre liminaire, que la participation instituée par l'article 20 n'est pas un ticket modérateur d'ordre public : les organismes complémentaires sont simplement incités à ne pas prendre en charge cette participation et les assurés demeurent libres de décider de couvrir ces dépenses s'ils le souhaitent.

1/ En ce qui concerne le principe d'égalité, on doit d'abord rappeler que le principe constitutionnel d'égalité, s'il ne s'oppose pas à ce que le législateur traite différemment des personnes se trouvant dans des situations différentes, n'implique nullement que le législateur ne puisse traiter de façon identique des personnes dont on pourrait soutenir qu'elles sont dans une situation différente (décision n°2003-489 DC du 29 décembre 2003). Ainsi, on ne saurait reprocher par principe au législateur, au nom du principe constitutionnel d'égalité, d'avoir décidé une mesure générale, applicable de façon uniforme à tous les assurés sociaux, dont l'objectif est de concourir à la responsabilisation de l'ensemble des assurés sociaux et à l'équilibre financier de la sécurité sociale. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a, en effet, souligné que la diffusion des couvertures complémentaires rendait le taux d'effort final des Français très bas, de l'ordre de 1 % des dépenses, et que l'aisance dans l'accès aux soins ne dresse aucun obstacle au développement de comportements négligents ou laxistes, en termes de consultations et de prescriptions.

Au demeurant, il faut observer qu'au cas présent le législateur a pris en considération des situations particulières, en décidant d'exonérer de la participation forfaitaire les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les ayants droits mineurs des assurés sociaux et les femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité. La situation particulière de ces différentes catégories permet d'admettre de telles exemptions au regard du principe d'égalité.

2/ En renvoyant à une décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le soin de fixer le montant de la participation, dans les conditions et sous les limites fixées par décret en Conseil d'Etat, le législateur n'est pas demeuré en deçà de sa compétence.

De manière générale, la fixation d'un tel montant ne relève pas des principes fondamentaux de la sécurité sociale rendant nécessaire l'intervention du législateur. Ce dernier pouvait, par suite, prévoir que les limites imparties à la fixation de ce montant seront déterminées par un décret en Conseil d'Etat et habiliter l'Union nationale des caisses d'assurance maladie à fixer, dans ces limites, le montant de la participation, et sous réserve du droit d'opposition du ministre de la santé pour des raisons de santé publique.

3/ En raison des exonérations décidées par le législateur au bénéfice de certaines catégories d'assurés sociaux, des mécanismes de plafonnement qu'il a institués et du faible montant de la participation en cause, les dispositions de l'article 20 de la loi déférée ne portent pas atteinte au droit à la santé garanti par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. A cet égard, et en tout état de cause, il appartiendra au pouvoir réglementaire, et subsidiairement à l'Union nationale des caisses de sécurité sociale, de fixer le montant de la participation de telle sorte que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 (décision n°2002-463 DC du 12 décembre 2002).

IV/ Sur l'article 23

A/ L'article 23 de la loi déférée institue un mécanisme de sanction administrative destiné à réprimer l'inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus. Ce mécanisme est susceptible d'être appliqué aux professionnels de santé, aux établissements de santé, aux employeurs ou aux assurés sociaux.

Les saisissants soutiennent que ces dispositions méconnaîtraient le principe constitutionnel des droits de la défense, les termes de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen et ceux de l'article 34 de la Constitution.

B/ Une telle argumentation ne pourra qu'être écartée.

1/ Le Gouvernement considère qu'on ne saurait reprocher au législateur d'être demeuré en deçà de sa compétence en adoptant l'article 23 de la loi déférée.

En règle générale, on ne peut considérer que, par nature, l'établissement d'un régime de sanction administrative relèverait nécessairement du domaine de la loi. Le Conseil d'Etat a ainsi jugé que lorsque le pouvoir réglementaire est compétent pour fixer des règles, il est également compétent pour prévoir des sanctions administratives qui, par leur objet et leur nature, sont en rapport avec cette réglementation (CE Ass 7 juillet 2004, Ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales c/ M. Benkerrou, n°255136). D'ailleurs, même en matière pénale, il peut y avoir place pour une intervention réglementaire (décision n°87-151 L du 23 septembre 1987).

A supposer même que, au cas présent, l'institution du dispositif, s'agissant d'une sanction à caractère pécuniaire en matière de sécurité sociale, nécessiterait l'intervention du législateur, ce dernier pouvait en tout état de cause se borner à en fixer les principales caractéristiques et renvoyer au pouvoir réglementaire le soin de déterminer les autres règles applicables. En particulier, il pouvait confier à un décret en Conseil d'Etat le soin de déterminer le barème des pénalités en deçà d'un plafond qu'il avait lui-même fixé. On peut, d'ailleurs, indiquer qu'une telle articulation de la loi et du décret n'est pas inédite en matière de sanction pécuniaire (V. par exemple l'article L 162-3-1 du code de la sécurité sociale résultant de la loi n°2001-1246 du 21 décembre 2001 et le décret n°2004-477 du 1er juin 2004).

Ainsi, non seulement le législateur a bien épuisé sa compétence, mais il est même allé au-delà, notamment en prévoyant lui-même l'intervention d'une commission dont l'institution ne relevait pas du domaine de la loi puisqu'elle ne rendra que de simples avis.

2/ Contrairement à ce qui est soutenu, les dispositions de l'article 23 ne portent aucune atteinte au principe constitutionnel des droits de la défense, dont au demeurant le respect s'imposerait en tout état de cause dans le silence du législateur. Elles vont même au-delà de ce qu'exige ce principe, puisqu'elles organisent une procédure contradictoire écrite ou orale et prévoient, ainsi qu'il a été dit, l'intervention à titre consultatif d'une commission, préalablement à la décision prise par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie. De telles dispositions ne méconnaissent pas le principe des droits de la défense.

On peut ajouter qu'en tout état de cause la critique adressée à la composition de la commission, qui ne comprendrait pas de représentants des assurés sociaux ou des employeurs dans le cas d'une procédure engagée contre l'un d'eux, manque en fait. La loi dispose, en effet, que la commission est constituée et composée au sein du conseil de l'organisme local d'assurance maladie, ce qui implique nécessairement la présence en son sein de représentants des employeurs et des assurés sociaux qui siègent au conseil de l'organisme local. Dans l'hypothèse où la procédure serait engagée à l'encontre d'un professionnel de santé ou d'un établissement, le législateur a prévu que la commission comprendrait des représentants de la profession considérée ou des organisations d'établissements, de telle sorte qu'en toute hypothèse participent à la délibération de la commission des personnes relevant de la même catégorie que celle à laquelle appartient la personne poursuivie.

V/ Sur l'article 39

A/ L'article 39 de la loi déférée prévoit que chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet, avant le 30 juin de chaque année, au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution des charges et des produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.

Les auteurs du recours estiment que ces dispositions méconnaîtraient l'article 39 de la Constitution qui réserve le droit d'initiative législative au Gouvernement et aux membres du Parlement.

B/ Une telle critique est dépourvue de fondement.

La circonstance que le législateur ait prévu la transmission chaque année, par les caisses nationales d'assurance maladie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement de propositions sur les mesures qui seraient susceptibles d'être prises pour atteindre l'équilibre financier de l'assurance maladie n'affecte nullement les prérogatives réservées par la Constitution au Gouvernement et aux membres du Parlement en matière d'initiative des lois.

La disposition critiquée n'a nullement pour objet ou pour effet de limiter le pouvoir d'initiative du Gouvernement ou du Parlement : les propositions formulées par les caisses nationales en vertu de l'article 39, dépourvues d'effets juridiques, ne lient pas le Gouvernement, qui demeure notamment seul responsable de la préparation des projets de loi de financement de la sécurité sociale.

VI/ Sur les articles 41, 53 et 55

A/ L'article 41 de la loi déférée a pour objet de confier à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie la fixation des taux de participation des assurés sociaux, y compris les taux minorés ou nuls, dans les conditions et sous les limites déterminées par décret en Conseil d'Etat et sous réserve de l'absence d'opposition du ministre chargé de la santé.

L'article 53 modifie les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à l'organisation de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

L'article 55, pour sa part, procède à la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, établissement public national à caractère administratif et détermine ses règles d'organisation.

Les parlementaires requérants contestent ces différentes dispositions en se prévalant des articles 21, 34 et 47-1 de la Constitution.

B/ De telles critiques ne pourront être retenues.

On sait que les dispositions de l'article 21 de la Constitution ne font pas obstacle à ce que le législateur confie à une autorité de l'Etat autre que le Premier ministre le soin de fixer des normes permettant de mettre en oeuvre une loi, dès lors que cette habilitation ne concerne que des mesures de portée limitée tant par leur champ d'application que par leur contenu (décision n°89-248 DC du 17 janvier 1989 ; décision n°96-378 DC du 23 juillet 1996). Dans ce cadre, le législateur peut confier un tel pouvoir à une personne morale distincte de l'Etat mais relevant de lui, comme la Banque de France (décision n°93-324 DC du 3 août 1993) ou l'Office français de protection des réfugiés et apatrides (décision n°2003-485 DC du 4 décembre 2003).

Au cas présent, les dispositions de la loi qui sont critiquées par le recours satisfont à ces exigences constitutionnelles.

1/ L'article 41 délègue à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie la fixation des taux de participation des assurés, dans les conditions et sous les limites fixées par décret en Conseil d'Etat.

Une telle décision ne relève pas, par nature, de la compétence législative : l'article 41 de la loi déférée ne méconnaît donc pas l'article 34 de la Constitution. On peut noter, à ce propos, que les cas de limitation ou d'exonération du ticket modérateur demeurent fixés par la loi.

L'article 41 n'est pas davantage contraire aux dispositions de l'article 21 de la Constitution, dès lors que l'attribution de compétence décidée par le législateur ne porte que sur une mesure circonscrite et de portée limitée, devant respecter les conditions et limites fixées par le pouvoir réglementaire du Premier ministre agissant par la voie de décret en Conseil d'Etat.

2/ L'article 53 modifie les règles d'organisation de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et détermine les compétences respectives du conseil de la Caisse et de son directeur général. S'agissant de ce dernier, il prévoit que « le directeur général prend les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement ».

Contrairement à ce qui est soutenu, cette dernière disposition - qui vise à préciser les compétences respectives du conseil et du directeur général - n'a ni pour objet ni pour effet de confier au directeur général de la Caisse d'autres prérogatives ou compétences que celles qui ont été conférées à cet organisme par la loi ou par le règlement. Dans ces conditions, les griefs tirés des articles 21, 34 et 47-1 de la Constitution apparaissent dépourvus de toute portée.

3/ L'article 55 détermine les règles d'organisation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et prévoit, notamment, que le conseil de cette Union délibère sur la participation mentionnée aux articles L 322-2 et L 322-3 du code de la sécurité sociale.

La saisine critique ces dispositions en se prévalant des termes de l'article 21 de la Constitution. Il sera fait observer que cette critique apparaît inopérante à l'égard d'une disposition qui régit l'organisation interne d'un établissement public et qui se borne à déterminer l'organe compétent, au sein de l'Union nationale des caisses de sécurité sociale, pour fixer le montant des participations en cause. Le grief serait opérant à l'égard des dispositions qui confient à l'Union le pouvoir de fixer ces montants, mais non à l'égard de la disposition qui ne fait que préciser l'organe appelé à prendre ces décisions au sein de l'organisme en cause.

En tout état de cause, il ne fait pas de doute, ainsi qu'il a été dit précédemment, que le législateur pouvait, sans méconnaître l'article 21 de la Constitution, habiliter l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, par l'article 20 de la loi déférée, à fixer le montant de la participation forfaitaire, dans les conditions et sous les limites fixées par décret en Conseil d'Etat. Une telle attribution de compétence présente, en effet, un caractère circonscrit et une portée limitée, satisfaisant aux exigences constitutionnelles applicables en la matière.

VII/ Sur l'article 57

A/ L'article 57 subordonne les aides fiscales et exonérations de cotisations sociales des contrats d'assurance complémentaire de santé à un cahier des charges fixé par décret en Conseil d'Etat déterminant des cas d'obligation de prise en charge totale ou partielle pour certaines prestations et d'autres cas d'interdiction de prise en charge totale ou partielle. Il prévoit, en particulier, que les contrats ne pourront comporter la prise en charge de la participation forfaitaire de l'article L 322-2, sauf à ne pouvoir bénéficier des aides fiscales et exonérations de cotisations sociales considérées.

Selon les auteurs du recours, ces dispositions seraient entachées d'incompétence négative et se révéleraient contraires au principe d'égalité.

B/ Le Conseil constitutionnel ne pourra faire siennes ces différentes critiques.

1/ En premier lieu, il faut relever que le législateur a défini précisément le contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire susceptibles de bénéficier d'une aide.

Les deuxième et troisième alinéas de l'article L 871-1 du code de la sécurité sociale résultant de l'article 57 de la loi déférée déterminent, en effet, les prestations que ne pourront couvrir en tout ou partie les contrats d'assurance complémentaire et celles qu'ils devront obligatoirement garantir : le législateur a ainsi prévu l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la participation forfaitaire des assurés et de la majoration de participation des assurés en cas de non utilisation du dossier médical et, au contraire, prévu la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci. Si le législateur a décidé de renvoyer la détermination précise des règles applicables à un décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire - lesquels présentent, contrairement à ce qui est soutenu, un caractère consultatif -, il a néanmoins très précisément encadré cet exercice.

On peut d'ailleurs observer que la matière fiscale n'exclut pas, par principe, la possibilité de faire intervenir le pouvoir réglementaire. Le Conseil constitutionnel a, par exemple, considéré que le législateur, en matière d'agréments fiscaux, avait suffisamment encadré l'action de l'autorité administrative en fixant les conditions objectives, nécessaires et suffisantes pour la délivrance de l'agrément (décision n°98-405 DC du 29 décembre 1998) ou admis que le pouvoir réglementaire fixe le taux d'une imposition dans les limites fixées par le législateur (par exemple décision n°2000-442 DC du 28 décembre 2000).

2/ En second lieu, le législateur n'a pas méconnu le principe d'égalité. Les conditions auxquelles la loi subordonne le contenu des contrats bénéficiant d'une aide publique reposent sur des critères objectifs et rationnels, en rapport avec l'objet de la mesure, qui est de contribuer à améliorer l'efficacité des dispositifs de coordination des soins ainsi que la prise en charge des actes de prévention.

VIII/ Sur l'article 72

A/ L'article 72 apporte plusieurs modifications aux règles régissant les différentes impositions qui constituent la contribution sociale généralisée. Il élargit, en particulier, l'assiette de la contribution assise sur les revenus d'activité en réduisant de 5% à 3% la déduction forfaitaire pour frais professionnels.

Les saisissants soutiennent que cette dernière modification serait constitutive d'une rupture caractérisée de l'égalité entre les contribuables.

B/ Cette critique n'est pas fondée.

Lorsqu'il a institué la contribution sociale généralisée (CSG) sur les revenus d'activité et les revenus de remplacement, le législateur a pris le parti de se référer pour la détermination de l'assiette de cette imposition au montant des revenus pris en considération pour l'établissement des cotisations de sécurité sociale, ce qui l'a conduit à asseoir la contribution sur un revenu net de frais professionnels pour les revenus des non salariés mais sur le montant brut des salaires s'agissant des revenus des salariés. Pour ces derniers, il est toutefois possible de déduire de l'assiette les sommes représentatives de frais professionnels ; à défaut de déduction aux frais réels, le législateur a décidé d'opérer une réduction forfaitaire représentative de frais professionnels sur l'assiette de la CSG, réduction qu'il avait fixée en 1990 à 5% du montant brut des salaires.

Le Conseil constitutionnel a jugé que ce dispositif ne créait pas de disparité manifeste et qu'il n'était pas contraire au principe d'égalité (décision n°90-285 DC du 28 décembre 1990).

Au vu des évolutions constatées depuis 1990, le législateur a toutefois estimé, dans le cadre de son pouvoir d'appréciation, qu'il n'était plus justifié, aujourd'hui, de conserver cette déduction forfaitaire au niveau de 5%. Il a estimé qu'il pouvait la réduire à 3% sans méconnaître le principe d'égalité.

En effet, on doit reconnaître qu'un abattement systématique constitue un avantage significatif pour nombre de salariés qui n'exposent aucun frais professionnel. Pour les autres salariés, il faut souligner l'effet de la réforme des frais professionnels résultant de l'arrêté du 20 décembre 2002, entré en vigueur au 1er janvier 2003, qui a profondément rénové les règles qui auparavant dataient de 1975. Cette réforme a considérablement élargi les possibilités de déduction pour frais professionnels sur l'assiette des cotisations sociales des revenus salariés, également applicable au calcul de la CSG. Elle s'est accompagnée de la suppression de certaines distinctions (notamment entre cadres et non cadres), de la création de nouveaux forfaits de déduction des frais de nourriture et de déplacement ainsi que de nouvelles possibilités de déductions de frais dans des domaines déterminants de l'activité des entreprises (mobilité professionnelle, télétravail, nouvelles technologies de l'information). Compte tenu de ces modifications, les cotisations de sécurité sociale et la CSG des salariés qui exposent réellement des frais professionnels peuvent désormais être calculées sur une assiette nette de frais professionnels dans des conditions réalistes.

Par ailleurs, il est manifeste que la connaissance des revenus des professions non salariées s'est nettement améliorée depuis 1990, en raison d'une part de l'augmentation du nombre d'adhésions à des centres de gestion agréée (le taux d'adhésion est passé de 56% en 1990 à 70% en 2004) et, d'autre part, de la sensible amélioration de l'efficacité du recouvrement social, qui limite aujourd'hui nettement le risque de fraude. Le Conseil constitutionnel a déjà admis que des évolutions constatées quant à la transparence des revenus pouvaient justifier que le législateur modifie les règles relatives à des abattements (par exemple décision n°96-385 DC du 30 décembre 1996).

Ces deux mouvements ont rapproché les situations réelles des salariés et des non-salariés, sans pour autant, sans doute, les unifier tout à fait. C'est pourquoi le législateur a décidé, non de supprimer totalement la réduction forfaitaire représentative de frais professionnels, mais d'en réduire le montant à 3% du montant brut des salaires.

En portant une telle appréciation, il n'apparaît pas que le législateur aurait créé une disparité manifeste constitutive d'une atteinte au principe d'égalité. Le grief sera, par suite, écarté.

*

* *

Pour ces raisons, le Gouvernement est d'avis qu'aucun des griefs articulés par les parlementaires requérants n'est de nature à conduire à la censure des dispositions de la loi relative à l'assurance maladie. Aussi estime-t-il que le Conseil constitutionnel devra rejeter le recours dont il est saisi.

Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, nous avons l'honneur de déférer à votre examen, en application de l'article 61 alinéa 2 de la Constitution, la loi relative à l'assurance maladie, et, en particulier, les articles 3, 7, 8, 20, 23, 39, 41, 53, 55, 57 et 72 de cette loi.

* * *

A titre liminaire, les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement aux principes constitutionnels, dont celui porté par le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, qui garantissent le droit à la santé pour tous, et à l'égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques. C'est pourquoi, ils entendent continuer à oeuvrer aux nécessaires adaptations de notre système de prévention des risques pour la santé et d'amélioration de la qualité des soins, d'une part, tout comme à la recherche permanente d'un financement solidaire et pérenne y contribuant, d'autre part. La responsabilisation de l'ensemble des acteurs de notre système d'assurance maladie ne peut signifier, à cet égard, une moindre protection sociale pour les plus démunis ou une sécurité sociale à vocation principalement répressive. A cet égard, les auteurs de la saisine ne peuvent que critiquer l'habilitation excessive et floue d'établissements publics administratifs exclusivement compétents pour la mise en oeuvre du droit à la protection sociale pour tous, et échappant au contrôle du Parlement.

La maîtrise des dépenses de santé doit donc respecter les normes constitutionnelles que vous avez, jusqu'alors, contribué à rendre effectives. Dès lors, celle-ci ne peut devenir, directement ou indirectement, un régime de régulation seulement comptable. Une conciliation est, certes, parfois utile entre différents principes, notamment pour éviter un déséquilibre préjudiciable au principe d'égalité. Mais, une telle conciliation ne peut aboutir à des dispositions qui remettent en cause, ou affaiblissent excessivement, le colloque singulier existant entre le patient et le médecin, et transforment les organismes de protection sociale en autorités à vocation principalement répressive. D'autant plus que se profile, derrière ce mécanisme, une protection sociale à deux vitesses. A cet égard, l'instauration d'une contribution forfaitaire obligatoire, présentée comme l'Euro symbolique de responsabilisation, en est le prémisse évident.

C'est à ces conséquences que la loi déférée conduit sans que l'équilibre financier de l'assurance maladie soit satisfait.

* * *

I. Sur l'article 3 de la loi

Le nouvel article L. 161-36-1 dans le code de la sécurité sociale institué par l'article 3 de la loi critiquée porte création du dossier médical personnel. L'objet de ce dispositif est, selon les travaux parlementaires, de permettre une régulation des dépenses de santé au travers d'un contrôle précis du parcours médical, de prévention et de soin, de chaque individu.

Quant au nouvel article L. 161-36-2 du même code, il soumet le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie à l'autorisation ou au refus donné par le patient, à chaque hospitalisation ou consultation, d'accès à son dossier par les professionnels de santé qui interviennent. Cette autorisation ou refus étant signalé, obligatoirement, par lesdits professionnels lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge de l'acte.

L'article L. 161-36-3 de ce code interdit certaines utilisations de ce dossier médical personnel, et se borne à préciser que dans certains cas, l'accès audit dossier ne « peut être exigé. ».

Les conditions d'application de ces dispositions sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

Si un tel dossier peut s'avérer fort utile pour une meilleure qualité des soins et une plus grande coordination des actes médicaux et diagnostics, il importe cependant que cet outil préserve les droits et libertés fondamentaux. Les auteurs de la saisine sont favorables au principe d'un tel dossier dès lors que son objet et les précautions de sa mise en oeuvre répondent aux exigences de notre droit. C'est pour ce motif qu'ils ne peuvent admettre les contradictions constitutionnelles et les insuffisances que le régime finalement choisi porte avec lui.

En l'état de leur rédaction, ces articles méconnaissent, en effet, le droit à la vie privée telle que consacrée par l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme de 1789 et le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, et, in fine, l'article 34 de la Constitution.

Le droit au respect de la vie privée trouve son fondement dans l'article 2 de la Déclaration de 1789 ainsi que vous l'avez jugé à plusieurs reprises (Décision n° 99-416 DC du 23 juillet 1999, Décision n° 2004-499 DC du 29 juillet 2004). Quant au droit à la protection de la santé qu'il revient à la Nation d'assurer pour tous, vous veillez également à son respect (Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2003). S'agissant de principes fondamentaux, la compétence pour y apporter les garanties nécessaires, appartient au législateur qui doit s'acquitter de sa mission constitutionnelle avec suffisamment de rigueur.

Ces droits fondamentaux inséparables doivent être particulièrement protégés au regard des risques que les nouvelles technologies de l'information et de la communication peuvent leur faire subir, et notamment par la jonction entre les traitements automatisés grâce à l'informatique et l'Internet. Il en va particulièrement ainsi quand sont en cause des données dites sensibles comme le sont les données nominatives relatives à la santé des individus et que leur utilisation peut conduire à limiter le droit à la protection sociale.

(i) D'une part, il s'avère que le dossier en cause aura pour finalité principale le contrôle du niveau de prise en charge des actes médicaux et l'éventuelle limitation du droit à remboursement, ainsi que le prévoit le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 nouveau du code de la sécurité sociale. Pourtant, s'agissant de données personnelles sensibles relatives à la santé de l'individu, la finalité justifiant une obligation de renseignement et d'accès à ce dossier devrait être, principalement sinon exclusivement, la qualité des soins et la protection de la santé.

C'est ce que vous avez jugé, implicitement mais nécessairement, dans votre décision du 23 juillet 1999 en validant le « volet santé » de la carte Vitale après avoir longuement détaillé la finalité et les garanties concrètes, y compris de sécurité, expressément prévues par le législateur. Vous débutiez votre énumération des circonstances de droit présentant le caractère de garantie suffisante, par celle concernant « l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi des besoins sanitaires » (Décision n° 1999-416 DC, précitée).

Ce raisonnement faisait écho à une décision du Conseil d'Etat aux termes de laquelle, s'agissant de la carte Vitale, la haute juridiction avait jugé que le gouvernement ne pouvait se borner « à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat le soin d'en déterminer les modalités de mise en oeuvre, sans que soient précisées au préalable, par l'autorité compétente en vertu des articles 34 et 38 de la Constitution, les garanties nécessaires à la protection des droits individuels, qu'il s'agisse du consentement du patient à l'enregistrement des données le concernant, du délai pendant lequel les informations doivent demeurer sur le « volet santé » et de la possibilité d'en obtenir la suppression » (CE 3 juillet 1998, Syndicat des médecins de l'Ain, Lebon page 277, RFDA, 1998, p. 642, concl. Maugüé).

C'est dans cette logique de protection de la liberté que le législateur a pris soin de prévoir que le recueil des informations de cette nature est soumise au consentement de l'intéressé ainsi qu'en dispose l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. C'est pour tenter de demeurer dans cette cohérence constitutionnellement exigée que l'article 3 critiqué fait référence à cet article L. 1111-8 précité. Mais cette référence ne peut tromper votre vigilance car elle figure un simple sabre de bois.

Force est de constater qu'en l'occurrence et en réalité, le législateur a, surtout, fait le choix de contraindre le consentement du patient par la menace d'un moindre remboursement. Comme le relève M. J.M. Dubernard, ce dossier « a aussi été présenté comme un facteur de maîtrise des dépenses d'assurance maladie, en donnant aux organismes gestionnaires de l'assurance maladie les moyens de contrôler le parcours du patient, voire l'activité des professionnels » (Rapport p. 103).

On est bien loin du dossier médical destiné à la qualité des soins. Sa vocation principalement financière ne peut donc faire de doute.

Il est vrai que ce le patient pourra toujours refuser l'accès à son dossier personnel et l'inscription d'une nouvelle donnée de santé, suite à une consultation par exemple. Mais un tel exercice de son droit fondamental aura pour conséquence directe une limitation de son droit à remboursement, soit une atteinte à un autre droit constitutionnel : le droit à la protection sociale garantit au titre du 11ème alinéa du Préambule de 1946.

Quel peut donc être la portée d'un droit fondamental dont l'exercice s'avère financièrement préjudiciable, surtout pour les plus démunis ?

Autrement dit, le droit à la vie privée qui suppose ce consentement du patient est encadré de telle sorte qu'il est limité. Certes, classiquement, votre jurisprudence admet la recherche d'équilibre entre deux normes constitutionnelles apparemment contradictoires, opérant la conciliation nécessaire. En revanche, il n'est pas admissible que le législateur contraigne un doit fondamental avec pour résultat, ainsi obtenu par ricochet, l'éventuelle limitation d'un second droit constitutionnel.

Pourtant, c'est ce à quoi aboutit inévitablement le mécanisme attaqué.

(ii) D'autre part, et en tout état de cause, il ressort de la lecture des dispositions critiquées que les garanties légales exigées au titre des règles constitutionnelles, droit à la vie privée et droit à la protection sociale, ne sont pas suffisamment précisées. L'article 34 de la Constitution donnant compétence exclusive au Parlement pour déterminer les garanties légales des libertés publiques exige, dès lors, que le législateur apporte toute précision nécessaire de ce point de vue.

Votre jurisprudence est très stricte à cet égard (Décision n° 2004-499 DC du 24 juillet 2004, cons. 11 et 12).

Là encore, les insuffisances de la loi ne peuvent être admises. Aucune garantie quant à la confidentialité, la sécurité des systèmes de traitement, au droit de rectification, au droit d'accès ne sont posées par la loi. Ce n'est pas le renvoi au décret en Conseil d'Etat - selon le nouvel article L. 16136-4 - qui peut suffire ici. On en voudra pour preuve l'arrêt précité du Conseil d'Etat (CE, Ass, 3 juillet 1998, précité) jugeant qu'il appartient au législateur de déterminer les conditions de mise en oeuvre d'un tel traitement :

- conditions de recueil du consentement,

- durée de conservation des données recueillies,

- modalités pour en obtenir la suppression.

On observera que pour le recueil du consentement, le renvoi à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique ne saurait suffire dès lors qu'il s'agit de l'accès au traitement des données de santé sanctionné par un déremboursement. Il convient donc que les conditions d'obtention du consentement du patient soient précises et spécialement garanties par le législateur et non pas seulement par le pouvoir réglementaire.

D'ailleurs, le ministre, conscient des faiblesses du mécanisme retenu, a évoqué la mise en place d'un comité technique de l'hébergement des données de santé par la voie du décret. C'est une intention louable. Mais, là aussi, il revenait au législateur de préciser les caractéristiques principales de ce comité, et ce, au titre des garanties légales des libertés publiques qu'il lui revient d'assurer.

Les garanties sont, de surcroît, notoirement insuffisantes s'agissant des limites quant à l'accès à ce dossier par des tiers. Certes, dans certains cas, la loi précise que cet accès est interdit. En revanche, pour d'autres situations, il est seulement précisé que son accès « ne peut être exigé ».

Dans le cadre de relations contractuelles où le rapport des forces est évidemment déséquilibré, une telle formulation permettra à l'une des parties « d'inviter » fermement l'autre partie à ouvrir l'accès à ce dossier. Une interdiction générale aurait, à cet égard, été plus protectrice.

De tous ces chefs, la censure s'imposera donc.

II. Sur les articles 7 et 8 de la loi

Ces deux articles organisent le mécanisme du médecin traitant de référence assorti d'une majoration fixée par arrêté dès lors que le patient consulte un médecin spécialiste hospitalier ou non sans prescription préalable du médecin traitant.

Là encore, au-delà du choix d'un médecin traitant afin de coordonner les soins et d'assurer la meilleure qualité de ceux-ci et leur utile rationalisation, les articles critiqués introduisent un mécanisme de sanction via une majoration.

(i) Un tel dispositif méconnaît le libre choix par le malade de son médecin qui constitue un principe fondamental du droit de la sécurité sociale (Décision n° 90-287 DC du 16 janvier 1991 ; CE sect. 2 décembre 1966, Rec. p. 634). Liberté évidemment garantie au titre de l'article 2 de la Déclaration de 1789.

Certes, le législateur peut prévoir que les individus recourent à un médecin traitant dans un but de santé publique, pour assurer la qualité des soins et rationaliser les dépenses de santé. Mais, une obligation de cette nature ne doit pas avoir pour conséquence de priver de tout contenu cette liberté de choix qui se rattache, eu égard à la substance singulière du colloque unissant le médecin au patient, à la liberté que garantit l'article 2 de la Déclaration de 1789.

En l'espèce, cette obligation n'a pour but, de l'aveu du ministre et des rapporteurs, que d'assurer une maîtrise comptable des dépenses de santé. Or, un patient peut très bien vouloir changer de médecin traitant si, par exemple, la confiance indispensable s'érode ou si, ce qui peut toujours survenir, ce praticien n'exerce pas son art avec suffisamment de sérieux. De même, tout individu peut être conduit à changer de domicile ou à partager, arrivé à l'âge de la retraite, son temps entre deux domiciles très distants l'un de l'autre.

En outre, la liberté tarifaire qui s'attache à l'absence de recours préalable audit médecin traitant donnera une plus grande latitude de choix de son praticien pour les personnes disposant de revenus conséquents. Autrement dit, cette atteinte à la liberté se double d'une rupture du principe d'égalité.

(ii) Ainsi qu'il vient d'être démontré, il ne peut s'ensuivre qu'une rupture d'égalité au regard de l'article 13 de la Déclaration de 1789 d'où découle l'égalité devant les charges publiques et du 11ème alinéa du Préambule de 1946 qui garantit le droit à la protection sociale pour tous.

Car cette contrainte ne peut que conduire à des remboursements différenciés des actes médicaux nécessaires à la santé. Car, après tout, le médecin spécialiste pourrait très bien renvoyer le patient venant le consulter sans raison valable à un médecin généraliste, traitant ou non, du patient.

C'est une telle philosophie qui vous a conduit à juger que s'il incombe aux autorités législatives et réglementaires de mettre en oeuvre le droit à la protection de la santé, cela n'exclut pas le recours à une convention pour régir les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins, car cela « vise à diminuer la part des honoraires à la charge des assurés sociaux » (Décision n° 89-269 DC).

Au cas présent, c'est l'inverse qui est mis en oeuvre : un mécanisme destiné à diminuer la part de remboursement au bénéfice des assurés sociaux à partir d'un système évidemment disproportionné au but recherché.

(iii) Par ailleurs, ces articles violent l'article 34 de la Constitution et sont entachés du vice d'incompétence négative.

Il s'avère, en particulier, que la conséquence d'une consultation hors le champ d'intervention du médecin traitant consiste en une majoration fixée par voie d'arrêté. Or, cette atteinte au droit à la protection sociale, liée, au surplus, à une limite du libre choix de son praticien, ne peut être ainsi laissée à l'entière appréciation du pouvoir réglementaire. Ce qui sera inévitablement le cas ici puisque le législateur n'a déterminé aucun critère objectif et rationnel permettant d'encadrer l'exercice de cette compétence par l'administration.

Cette imprécision, alors que sont en cause des droits fondamentaux de tout individu, s'aggrave d'une seconde méconnaissance du principe d'égalité devant l'accès à la santé et à la protection sociale dans la mesure où cette majoration, non encadrée par la loi, ne garantit aucunement contre les discriminations injustifiées qui pourraient résulter d'un tarif excessivement majoré par la voie de l'arrêté en cause.

(iv) On ajoutera qu'aucune précision n'est apportée quant aux informations effectives et suffisantes dont tous les assurés sociaux bénéficieront pour connaître le nouveau régime disciplinaire du patient. Pourtant, il s'agit là d'une exigence découlant du 11ème alinéa du Préambule de 1946 ainsi que vous en avez déjà jugé (Décision n° 2002-463 DC, précitée, cons. 21 et 22). Cette carence du texte déféré ne peut être admise au regard des droits en cause et des exigences de l'article 34 de la Constitution.

De tous ces chefs, la censure est encourue.

III. Sur l'article 20 de la loi

Cet article, modifiant l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, prévoit que les assurés sociaux acquitteront une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie. Celle-ci sera fixée par décret, dans un premier temps, puis par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM).

Cette disposition technique a été présentée comme « le 1 euro » forfaitaire. Il s'agit, en réalité, d'un ticket modérateur d'ordre public dont le montant n'est aucunement fixé à 1 euro et peut atteindre une somme aujourd'hui inconnue et demain variable, et ce, sans contrôle du législateur. Il s'agit, en réalité, d'une contribution forfaitaire obligatoire pesant sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation objective et rationnelle.

Une telle réalité, dont on perçoit les dangers, méconnaît le 11ème alinéa du Préambule de 1946 ensemble le principe d'égalité, et l'article 34 de la Constitution.

La modification prévue par l'article 57 de la loi quant au régime des contrats complémentaires, afin d'interdire toute prise en charge de ce "tarif forfaitaire d'ordre public", rend encore plus évidente la qualification de contribution obligatoire soumise, à ce titre, au principe d'égalité devant l'impôt.

III.1. En premier lieu, il est de jurisprudence constante qu'un ticket modérateur d'ordre public est contraire, par essence, au principe d'égalité en ce qu'il garantit le droit à la protection sociale pour tous par la Nation. Dans votre décision du 29 juillet 1991, vous avez certes admis que « la situation des assurés peut varier en fonction du régime d'assurance maladie obligatoire dont ils relèvent, [mais] que les différences de traitement qui en résultent pour les intéressés, quant à la part des dépenses de santé susceptibles de rester à leur charge, sont la conséquence de cette différence de situation » (Décision n° 91-296 DC, cons. 24).

Tout ticket modérateur forfaitaire ne tentant pas compte des différences objectives de situation des assurés sociaux serait donc voué à la censure.

C'est une même logique que vous avez retenue, s'agissant de la régulation prise du côté des médecins. En effet, si vous n'avez pas condamné dans le principe l'assujettissement des médecins à une contribution obligatoire dans un but de régulation des dépenses médicales, vous avez, en revanche, jugé qu'en « mettant à la charge de tous les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, une contribution assise sur les revenus professionnels, et ce quel qu'ait été leur comportement en matière d'honoraires et de prescriptions, le législateur n'avait pas fondé son appréciation sur des critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de la loi » (Décision n° 98-404 DC du 18 décembre 1998).

C'est une approche semblable que l'on peut retenir quant à la contribution obligatoire et forfaitaire que tout assuré social, riche ou pauvre, est appelé à verser au titre de l'article critiqué, quel qu'ait été son comportement, ses problèmes de santé et les motifs de recours à des praticiens, généralistes ou spécialistes, conventionnés ou pas.

Ces décisions montrent que l'on ne saurait constitutionnellement établir une telle contribution obligatoire sans tenir compte, à travers des critères objectifs et rationnels, de la réalité du comportement des assurés sociaux. Sauf à méconnaître le droit à la protection sociale de tous tel qu'irrigué par le principe d'égalité.

Au cas présent, aucun critère objectif et rationnel fondé sur une quelconque différence de situation des assurés sociaux, et pour cause, n'encadre ce tarif forfaitaire. Ce sont, par définition, les plus démunis, souvent aussi les plus malades, qui paieront cette somme forfaitaire d'ordre public.

Ce mécanisme fonctionnera sans que leur situation ne justifie qu'il paye cette contribution obligatoire qui s'avèrera, mécaniquement, plus coûteuse pour eux que pour les personnes disposant de revenus sinon importants du moins conséquents. D'autant plus que rien dans la loi ne dit qu'elle sera limitée à 1 euro ! Une telle somme, au montant inconnu à ce jour, peut par des additions opérées selon l'état de santé des patients, représenter un solde qui pour des personnes les plus modestes une obligation financière insurmontable. Contribution obligatoire forfaitaire qui s'ajoutera à la participation rationnelle et proportionnelle pouvant être aujourd'hui établie au titre de l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.

On rappellera qu'au titre de l'article 13 de la Déclaration de 1789, vous censurez les contributions qui ne respectent pas l'égalité entre les contribuables (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000). Ce même raisonnement doit s'appliquer pour une contribution forfaitaire obligatoire, l'appellerait-on tarif forfaitaire, qui pèse sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation.

Le fait que le décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires par année civile n'est guère plus rassurant. Comme on le montrera dans la seconde branche du grief, ce renvoi au pouvoir réglementaire marque la carence du législateur s'agissant des garanties dues à un droit fondamental.

Il serait tout aussi manifestement inexact de soutenir que ce tarif forfaitaire peut contribuer au but de la loi, tant les avis des plus hautes autorités en la matière disent le contraire.

Ainsi, le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont les conclusions ont été adoptées à l'unanimité de tous ses membres, indique que cette franchise n'a aucune portée de responsabilisation des assurés sociaux : « l'introduction d'un reste à charge systématique, c'est à dire automatiquement lié à chaque produit consommé ou chaque acte exécuté, sous forme de franchise, de ticket modérateur, etc... ne paraît pas un moyen pertinent pour orienter la consommation des soins ».

Cette opinion corrobore l'analyse de l'OCDE rappelant que « les sommes laissées à la charge des patients ne constituent pas en elles-mêmes un levier de responsabilisation des patients, quand bien même elles seront forfaitaires et non couvertes par l'assurance maladie complémentaire ».

Il faut y voir, de surcroît, une contradiction, ou une faible confiance dans les mécanismes contraignants de la loi, dès lors que le dossier médical personnel et le médecin traitant obligatoire devraient limiter toute « consommation médicale » excessive et non fondée.

En revanche, les effets d'exclusion que porte en elle une telle mesure ne peuvent laisser de doute. La loi attaquée instaure la protection sociale inversée, c'est à dire inversement proportionnelle à l'état de santé de chacun : plus les personnes seront malades, plus elles paieront et quelles que soient leurs ressources. Ce mécanisme est directement contraire au 11ème alinéa du Préambule de 1946 et au principe d'égalité.

C'est la dimension solidaire de la protection sociale que l'on réduit radicalement, et ce n'est pas constitutionnellement acceptable.

III.2. En second lieu, et en tout état de cause, le renvoi au décret puis, surtout, à la décision du directeur de l'UNCAM pour fixer le montant de ce ticket forfaitaire d'ordre public viole manifestement l'article 34 de la Constitution et encore, par voie de conséquence, le principe d'égalité.

Il y a notamment incompétence négative, lorsque le législateur n'assortit pas de précisions suffisantes et de garanties légales adaptées des dispositions qui pourraient affecter certains principes constitutionnels ou lorsqu'il ne fixe pas des règles minimales précisant le cadre de l'exercice du pouvoir réglementaire (Décisions n° 96-378 DC du 23 juillet 1996, n° 98-399 DC du 5 mai 1998). Par cette exigence de précision, il importe d'éviter tout risque d'arbitraire pour l'application de la loi (Voir votre décision du 29 juillet 2004 sur la loi organique relative à l'autonomie financière).

En l'espèce, c'est en vain que l'on chercherait les précisions permettant d'encadrer le pouvoir, non pas seulement de l'autorité gouvernementale, mais de l'UNCAM compétente pour fixer ce tarif forfaitaire. La recherche de l'équilibre financier global ne pouvant à lui seul justifier une contribution obligatoire pesant sur chacun quel que soit sa participation à l'éventuel dépassement des objectifs de financement de l'assurance maladie.

Car, à la différence de l'actuel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, le nouveau dispositif ne trouve dans la loi aucun critère permettant d'encadrer le pouvoir réglementaire. Rien de surprenant à cela dès lors que le but de cette contribution obligatoire forfaitaire est de participer à la régulation comptable des dépenses médicales et qu'elle sera fonction des appréciations portées sur l'objectif annuel des dépenses par le directeur de l'UNCAM.

Il est donc logique que le législateur se garde de toute précision à cet égard. Mais, cette logique comptable est constitutionnellement impossible.

La dévolution dans de telles conditions d'un pouvoir si conséquent à une autorité échappant à tout contrôle du Parlement alors qu'est concerné un droit fondamental et le principe d'égalité, ne peut être admise. C'est en vain que l'on évoquerait la composition de l'UNCAM et les diverses représentations en son sein, ou le contrôle juridictionnel pouvant toujours s'exercer sur de telles décisions.

Car, ni les représentants siégeant au sein de cette autorité ni le juge ne disposeront dans la loi des éléments propres à permettre un contrôle réel et efficace. C'est bien le risque d'arbitraire que suscite cet article. C'est bien ce risque d'arbitraire que vous avez récemment condamné par principe. C'est bien ce risque d'arbitraire qui est insupportable quand un droit fondamental est en jeu.

La censure s'impose.

IV. Sur l'article 23 de la loi

Cet article organise une procédure de sanction pour les professionnels de santé et pour les assurés sociaux en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale. C'est une commission dont la composition est inconnue qui sera compétente pour prononcer ces sanctions, étant entendu que les professionnels de santé et les établissements de santé siégeront quand un des leurs sera entendu. Ce qui, expressis verbis, exclu un régime parallèle pour les assurés sociaux.

Comment accepter que le médecin malgré lui et le malade imaginaire ne soient pas jugés selon la même procédure.

Il s'ensuit une violation des droits de la défense, de l'article 8 de la Déclaration de 1789 et de l'article 34 de la Constitution.

IV.1. Les droits de la défense constituent un principe fondamental reconnu par les lois de la République (Décision n° 88-248 DC du 17 janvier 1989, cons. 35) et qui s'applique en toute matière de nature répressive. Ils doivent, évidemment, bénéficier à toutes les personnes placées dans une même situation comme le prévoit le principe d'égalité devant la loi.

Or, en l'occurrence, les médecins et les établissements de santé, d'une part, et les assurés sociaux, d'autre part, ne bénéficient pas des mêmes droits de la défense devant cette commission. Si les premiers sont entendus par une formation de la commission comprenant des représentants de leur profession, les seconds ne bénéficient pas de la même procédure.

Cette différence ne peut se justifier.

IV.2. Le principe de légalité des délits et des peines que consacre l'article 8 de la Déclaration de 1789 suppose que le législateur détermine avec précision les sanctions applicables selon une échelle objective et rationnelle.

Au cas présent, le montant de la pénalité ne connaît qu'une limite haute, à savoir deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. C'est laisser à l'appréciation de cette commission une marge d'appréciation quant au quantum de la pénalité, une latitude extrêmement vaste. Le renvoi au décret n'est ici pas suffisant. C'est une imprécision constitutionnellement impossible en matière répressive.

IV.3. L'article 34 de la Constitution suppose que le législateur garantisse les libertés publiques et détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale, et précise les conditions de procédure, y compris la composition des organes compétents, aboutissant à une sanction (Décision du 23 juillet 1996, précitée : à propos d'un comité pouvant rendre des avis assorti de possibles sanctions et dont la composition n'était pas précisée dans la loi).

Là encore, si le décret peut prévoir les détails de la composition de la commission et de son mode de fonctionnement, il revient au pouvoir législatif d'encadrer les principes de cette composition et les garanties d'impartialité propres à tout organe susceptible de prononcer une sanction.

IV.4. Par ailleurs, cet article organise une procédure de sanctions financières sur des prestations en nature. Il met ainsi en oeuvre un principe de coresponsabilité entre un professionnel de santé et son patient qui n'est pas recevable. Le malade ne peut pas être considéré comme responsable d'une prescription et se trouver ainsi sanctionné.

La censure est certaine.

V. Sur l'article 39 de la loi

Cet article donne compétence à la CNAM pour transmettre au ministre compétent et au Parlement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.

Il s'ensuit une méconnaissance de l'article 39 de la Constitution qui réserve le droit d'initiative législative au Parlement et au gouvernement. Vous avez ainsi jugé que le législateur ne peut enjoindre au Premier ministre de donner une réponse aux propositions de modifications législatives émanant d'organes délibérants de collectivités territoriales (n° 2000-435 DC du 7 décembre 2000).

Cette logique vaut tout également pour la protection des droits du Parlement et des parlementaires, surtout si ces propositions d'intervention législative émanent d'un simple établissement public administratif.

VI.Sur l'article 41 de la loi

Cet article modifie l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale en disposant que la participation de l'assuré social est fixée par l'UNCAM après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOAMC). Le ministre chargé de la santé conserve un simple droit d'opposition qui doit être, au surplus, particulièrement motivé.

Un tel régime qui transfère une partie des pouvoirs de mise en oeuvre des principes fondamentaux de la sécurité sociale à un établissement public administratif, et dépossède le pouvoir réglementaire de ses prérogatives exercées, en temps normal, sous le contrôle de la représentation nationale méconnaît les articles 34 et 21 de la Constitution.

Vous avez ainsi jugé que le législateur ne peut subordonner l'exercice du pouvoir réglementaire du Premier ministre à des règles fixées par une autorité administrative indépendante (n° 86-217 DC du 18 septembre 1986).

L'inversion de la logique décisionnelle par l'attribution au pouvoir réglementaire d'une compétence résiduelle, dans un domaine concernant un droit fondamental - le droit à la protection sociale pour tous - est inconstitutionnelle.

VII. Sur l'article 53 de la loi

Cet article organise la Caisse nationale d'assurance maladie selon une nouvelle logique et lui attribue des compétences très étendues. En particulier, le directeur général aura le pouvoir de prendre les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixées par le Parlement.

VII.1. La violation des articles 21 et 47-1 de la Constitution ne peut faire de doute.

Vous admettez certes que ces dispositions ne fassent pas obstacle à ce que le législateur confie à une autorité de l'Etat autre que le Premier ministre le soin de fixer des normes permettant de mettre en oeuvre une loi, dès lors que cette habilitation ne porte que sur des mesures de portée limitée par leur champ d'application et par leur contenu.

En l'espèce, force est d'admettre que la compétence du directeur de la CNAM, établissement public national à caractère administratif, de « prendre toute décision nécessaire au respect de l'ONDAM tel que voté par le Parlement » dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, va au-delà d'un champ d'application limité et d'un contenu encadré. Cela concerne, pour faire simple, l'ensemble de la régulation comptable des dépenses médicales. On ne peut imaginer de pouvoir plus étendu que celui-ci. Pouvoir qui, au demeurant, est de nature à affecter l'exercice de plusieurs droits fondamentaux.

Cette compétence est, au demeurant, contraire aux prescriptions du dernier alinéa de l'article 47-1 de la Constitution qui énonce que c'est la Cour des Comptes qui assiste le Parlement et le gouvernement dans le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Le directeur de la CNAM ne pouvait donc se voir reconnaître un tel pouvoir sauf à ce qu'il « hérite » des compétences constitutionnellement dévolues au gouvernement.

VII.2. En tout état de cause, la violation de l'article 34 de la Constitution donnant compétence exclusive au Parlement pour déterminer les principes fondamentaux de la sécurité sociale, est tout aussi certaine.

L'étendue, sans bornes fixées par la loi, des pouvoirs conférés au directeur de la CNAM laisse perplexe. Peut-on donner habilitation plus large que celle confiant la compétence de prendre les dispositions nécessaires, sans autre forme de précision ? Sans doute pas car ce n'est pas constitutionnellement possible.

Quant au pouvoir donné au Conseil de la CNAM, par la nouvelle rédaction de l'article L. 221-3, de diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions, il outrepasse les limites de l'article 34 de la Constitution. Rien n'est dit sur la nature de ce type de contrôle, sur les motifs de ces contrôles, sur les personnes physiques ou morales pouvant être ainsi contrôlées, sur les conditions de ces contrôles, sur la procédure contradictoire y présidant, sur les pouvoirs d'investigation s'y attachant...

L'invalidation est encourue.

VIII. Sur l'article 55 de la loi

Cet article organise dans les articles L. 182 à L. 182-7 du code de la sécurité sociale l'UNCAM. Cet établissement public national à caractère administratif aura des compétences très importantes dont celle de fixer le montant de la contribution obligatoire forfaitaire prévue à l'article 20 de la présente loi.

Ce faisant, le législateur a, là encore, méconnu l'article 21 de la Constitution.

Pour les mêmes motifs qu'énoncés dans le cadre du grief visant l'article 53 de la loi, il convient de confronter les pouvoirs donnés à l'UNCAM au regard de la distribution constitutionnelle des pouvoirs.

En particulier, le fait d'avoir confié à cet établissement public la compétence pour déterminer la contribution obligatoire forfaitaire prévue par le II du nouvel article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, va au-delà d'une délégation de pouvoir limitée quant au contenu. La critique est d'autant plus forte que l'on voit bien que ce pouvoir s'exercera alors que le législateur n'a pas encadré cette contribution, se contentant de renvoyer au décret certains - certains seulement - éléments du régime de ce tarif forfaitaire supplémentaire.

La réalité du mécanisme est crue : le directeur de la CNAM prendra toute mesure nécessaire quant au respect de l'ONDAM voté par le Parlement et l'UNCAM fixera selon cette orientation le montant de la contribution obligatoire forfaitaire en cause. On voit, à cet instant, que l'objet et l'économie de cette contribution sont strictement comptables et ne peuvent que « frapper » indistinctement tous les assurés sociaux en contradiction avec le Préambule de la Constitution de 1946. De telles décisions sont nécessairement de nature politique, et non technique, et supposent que la responsabilité du gouvernement puisse être mise en jeu devant la représentation nationale à cet égard. Gageons que l'UNCAM échappera à cette logique démocratique.

Dans ces conditions, confier un tel pouvoir à un établissement public administratif échappant au contrôle du Parlement, ne peut que méconnaître l'équilibre institutionnel et la distribution constitutionnelle des pouvoirs.

IX. Sur l'article 57 de la loi

Cet article organise les relations entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Il limite le champ des dispositifs d'assurance maladie complémentaire de santé dès lors que par la modification du code de la sécurité sociale et de plusieurs dispositions du code général des impôts, il est prévu que ne pourra pas être prise en charge la majoration de participation de l'assuré social voire la contribution forfaitaire obligatoire critiquée par ailleurs.

Le système sera mis en place au travers de règles établies par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC.

Il s'ensuit une méconnaissance de l'article 34 de la Constitution et de l'article 13 de la Déclaration de 1789. Le législateur n'a manifestement pas pris les garanties qui s'imposent pour assurer aux contrats d'assurance maladie complémentaire la solidité juridique, d'autant plus indispensable qu'ils mettent en jeu la mise en oeuvre du droit à la protection sociale pour tous et à la protection de la santé.

D'abord, en renvoyant les conditions de mise en oeuvre des règles de protection sociale à un décret lui-même soumis à un avis donné par des établissements publics, le législateur a méconnu sa propre compétence. Là encore, aucun critère objectif et rationnel n'est établi pour encadrer l'exercice du pouvoir réglementaire qui se trouve subordonné à des avis dont, dans le silence des textes, on peut toujours craindre qu'ils soient conformes et le lient.

Ensuite, en modifiant le code général des impôts - articles 83, 154 bis et 995 - sans établir de règles préalables précises pour conditionner l'application des dispositions fiscales dont il s'agit, l'article critiqué encourt aussi la censure. Autrement dit, le législateur ne peut conditionner la loi fiscale à partir de dispositions réglementaires à prendre ultérieurement et qui seront soumises, comme on l'a vu, à l'avis contraignant d'organismes échappant à toute responsabilité politique.

Enfin, et par voie de conséquence, l'égalité devant l'impôt ne peut être assurée dans de telles conditions de modification de la loi fiscale. Ce grief est d'autant plus fort que s'y trouve lié le droit à la protection sociale pour tous. Les conséquences de ces modifications du code général des impôts sur les modalités de remboursement des soins, des avantages sociaux et des aides fiscales directes ou indirectes dont peuvent, aujourd'hui, bénéficier les assurés sociaux sont, en l'absence de tout critère objectif et rationnel, évidemment contraire au principe d'égalité. L'invalidation est certaine.

X. Sur l'article 72 de la loi

Le

I de cet article porte de 5 % à 3 % le taux de l'abattement appliqué aux salaires bruts et aux allocations chômages au titre des frais professionnels dans le cadre de la Contribution sociale généralisée. Cet élargissement de l'assiette de la CSG aboutit, concrètement, à augmenter son taux de 0,16 point.

La CSG est une imposition de toutes natures (Décision n° 90-285 DC du 28 décembre 1990). Or, il est de jurisprudence constante qu'en vertu de l'article 13 de la Déclaration de 1789 et conformément à l'article 34 de la Constitution, il appartient au législateur de déterminer dans le respect des principes constitutionnels et compte tenu des caractéristiques de chaque impôt, les règles selon lesquelles doivent être appréciées les facultés contributives des contribuables (Décisions n° 81-133 DC du 30 décembre 1981 ; n° 90-285 DC précitée ; n° 99-424 DC du 29 décembre 1999).

Faisant application de cette jurisprudence, vous avez censuré l'article 3, instituant une réduction de la CSG au bénéfice des seuls revenus d'activité dès lors qu'ils étaient mensuellement inférieurs, une fois convertis en temps plein, à 169 fois le taux horaire du SMIC augmenté de 40 %, et par voie de conséquence les articles 2 et 7 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, en considérant que s'il est loisible au législateur de modifier l'assiette de la CSG, c'est à la condition de ne pas provoquer de ruptures caractérisées de l'égalité entre les contribuables (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000).

Au cas présent, c'est à un élargissement de l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité que le législateur procède, ne tenant compte ni des revenus du contribuable autres que ceux tirés d'une activité, ni des revenus des autres membres du foyer, ni des personnes à charges en son sein. Par ailleurs, aucun motif d'intérêt général ne peut venir à l'appui d'une telle mesure contraire à l'article 13 de la Déclaration de 1789. Pas davantage ne pourrait jouer la jurisprudence au titre de laquelle vous pouvez admettre des avantages fiscaux par des mesures d'incitations (Décision n° 84-184 DC du 29 décembre 1984).

Ici, aucun avantage fiscal, ni incitation tirée d'un quelconque motif d'intérêt général, ne peut sauver cette disposition contraire au principe d'égalité.

L'invalidation est encourue.

* * *

Par ces motifs, et tous autres à suppléer ou ajouter même d'office, les auteurs de la saisine vous demandent donc de faire droit à leurs griefs.

Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres du Conseil Constitutionnel, à l'expression de notre haute considération.


Texte :

Le Conseil constitutionnel a été saisi, dans les conditions prévues par l'article 61, alinéa 2, de la Constitution, de la loi relative à l'assurance maladie, le 3 août 2004, par M. Jean-Marc AYRAULT, Mmes Patricia ADAM, Sylvie ANDRIEUX, MM. Jean-Paul BACQUET, Jean-Pierre BALLIGAND, Gérard BAPT, Claude BARTOLONE, Jacques BASCOU, Christian BATAILLE, Jean-Claude BATEUX, Jean-Claude BEAUCHAUD, Éric BESSON, Jean-Louis BIANCO, Jean-Pierre BLAZY, Serge BLISKO, Patrick BLOCHE, Maxime BONO, Augustin BONREPAUX, Jean-Michel BOUCHERON, Pierre BOURGUIGNON, Mme Danielle BOUSQUET, MM. François BROTTES, Jean-Christophe CAMBADÉLIS, Thierry CARCENAC, Christophe CARESCHE, Mme Martine CARRILLON-COUVREUR, MM. Laurent CATHALA, Jean-Paul CHANTEGUET, Michel CHARZAT, Alain CLAEYS, Mme Marie-Françoise CLERGEAU, M. Pierre COHEN, Mme Claude DARCIAUX, M. Michel DASSEUX, Mme Martine DAVID, MM. Marcel DEHOUX, Bernard DEROSIER, Michel DESTOT, Marc DOLEZ, François DOSÉ, René DOSIÈRE, Julien DRAY, Tony DREYFUS, Pierre DUCOUT, Jean-Pierre DUFAU, Jean-Paul DUPRÉ, Yves DURAND, Mme Odette DURIEZ, MM. Henri EMMANUELLI, Claude ÉVIN, Laurent FABIUS, Jacques FLOCH, Pierre FORGUES, Michel FRANÇAIX, Jean GAUBERT, Mmes Nathalie GAUTIER, Catherine GÉNISSON, MM. Jean GLAVANY, Gaétan GORCE, Alain GOURIOU, Mmes Elisabeth GUIGOU, Paulette GUINCHARD-KUNSTLER, M. David HABIB, Mme Danièle HOFFMAN-RISPAL, M. François HOLLANDE, Mme Françoise IMBERT, MM. Serge JANQUIN, Armand JUNG, Mme Conchita LACUEY, MM. Jérôme LAMBERT, François LAMY, Jack LANG, Jean LAUNAY, Jean-Yves LE BOUILLONNEC, Gilbert LE BRIS, Jean-Yves LE DÉAUT, Jean LE GARREC, Jean-Marie LE GUEN, Bruno LE ROUX, Mme Marylise LEBRANCHU, MM. Patrick LEMASLE, Guy LENGAGNE, Mme Annick LEPETIT, MM. Jean-Claude LEROY, Michel LIEBGOTT, Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU, MM. François LONCLE, Bernard MADRELLE, Louis-Joseph MANSCOUR, Philippe MARTIN, Christophe MASSE, Didier MATHUS, Jean MICHEL, Didier MIGAUD, Mme Hélène MIGNON, MM. Arnaud MONTEBOURG, Henri NAYROU, Alain NÉRI, Christian PAUL, Germinal PEIRO, Jean-Claude PÉREZ, Mmes Marie-Françoise PÉROL-DUMONT, Geneviève PERRIN-GAILLARD, MM. Jean-Jack QUEYRANNE, Paul QUILÈS, Alain RODET, Bernard ROMAN, René ROUQUET, Patrick ROY, Mme Ségolène ROYAL, MM. Dominique STRAUSS-KAHN, Pascal TERRASSE, Philippe TOURTELIER, Daniel VAILLANT, André VALLINI, Manuel VALLS, Michel VERGNIER, Alain VIDALIES, Jean-Claude VIOLLET, Philippe VUILQUE, Paul GIACOBBI, Simon RENUCCI, Mme Chantal ROBIN-RODRIGO et M. Roger-Gérard SCHWARTZENBERG, députés ;

LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,

Vu la Constitution ;

Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;

Vu la loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ;

Vu la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu le code général des impôts ;

Vu le code pénal ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ;

Vu les observations du Gouvernement, enregistrées le 6 août 2004 ;

Vu les observations en réplique, enregistrées le 11 août 2004 ;

Le rapporteur ayant été entendu ;

1. Considérant que les députés auteurs de la saisine défèrent au Conseil constitutionnel la loi relative à l'assurance maladie ; qu'ils contestent, en tout ou partie, la conformité à la Constitution de ses articles 3, 7, 8, 20, 23, 39, 41, 53, 55, 57 et 72 ;

- SUR L'ARTICLE 3 :

2. Considérant que le I de l'article 3 de la loi déférée insère dans le code de la sécurité sociale les articles L. 161-36-1 à L. 161-36-4 ; que ces articles prévoient la création d'un dossier médical contenant des données à caractère personnel ; qu'ils précisent que le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie est subordonné à l'autorisation donnée par le patient aux professionnels de santé d'accéder à son dossier et de le compléter ; qu'ils définissent les cas dans lesquels cet accès est autorisé ;

3. Considérant que les auteurs de la saisine soutiennent que ces articles méconnaissent le droit au respect de la vie privée ; qu'ils leur reprochent également de subordonner l'exercice du droit du patient à refuser l'accès à son dossier personnel à une réduction du remboursement des soins ; que, ce faisant, le législateur aurait porté atteinte « au droit à la protection sociale garanti au titre du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 » ;

4. Considérant qu'aux termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé... » ;

5. Considérant que la liberté proclamée par l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 implique le droit au respect de la vie privée ; que ce droit requiert que soit observée une particulière vigilance dans la collecte et le traitement de données à caractère personnel de nature médicale ; qu'il appartient toutefois au législateur de concilier, d'une part, le droit au respect de la vie privée et, d'autre part, les exigences de valeur constitutionnelle qui s'attachent tant à la protection de la santé, qui implique la coordination des soins et la prévention des prescriptions inutiles ou dangereuses, qu'à l'équilibre financier de la sécurité sociale ;

6. Considérant, en premier lieu, qu'aux termes du nouvel article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, le dossier médical personnel est institué « afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d'un bon niveau de santé » et qu'il comportera notamment « des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins » ainsi qu'un « volet spécialement destiné à la prévention » ; que, pour atteindre cet objectif, le nouvel article L. 161-36-2 prévoit que chaque professionnel de santé inscrira au dossier « les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge » ; qu'afin de favoriser la continuité de cette mise à jour, le législateur a subordonné le niveau de prise en charge des soins à l'autorisation donnée par le patient aux professionnels de santé d'accéder à son dossier et de le compléter ;

7. Considérant, en second lieu, que le dossier médical personnel sera élaboré « dans le respect du secret médical » ; qu'il résulte du renvoi à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique que l'hébergement des données et la possibilité d'y accéder seront subordonnés au consentement de la personne concernée ; que le traitement des données sera soumis au respect des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 susvisée ; que l'hébergeur devra faire l'objet d'un agrément ; que l'accès au dossier par un professionnel de santé sera soumis à l'observation des règles déontologiques ainsi que des dispositions des articles L. 1110-4 et L. 1111-2 du code de la santé publique, qui imposent notamment le respect de la vie privée et du secret des informations concernant le patient ; que l'accès au dossier médical en dehors des cas prévus par la loi sera puni des peines prévues à l'article 226-13 du code pénal ; que ces sanctions s'appliqueront sans préjudice des dispositions du code pénal relatives aux « atteintes aux droits de la personne résultant des fichiers ou des traitements informatiques » ;

8. Considérant qu'eu égard aux finalités des dispositions contestées, qui sont, d'une part, d'améliorer la qualité des soins, d'autre part, de réduire le déséquilibre financier de l'assurance maladie, et compte tenu de l'ensemble des garanties qui viennent d'être rappelées, le législateur a opéré, entre les exigences constitutionnelles en cause, une conciliation qui n'apparaît pas manifestement déséquilibrée ; que, dès lors, les griefs invoqués doivent être rejetés ;

- SUR Les ARTICLES 7 et 8 :

9. Considérant que l'article 7 de la loi déférée insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-5-3 dont le premier alinéa est ainsi libellé : « Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier » ; qu'en vertu du cinquième alinéa du même article L. 162-5-3, la participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale « peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant » ; que l'article 8 de la loi déférée autorise dans certaines conditions les dépassements d'honoraires lorsqu'un assuré a fait le choix de consulter directement un spécialiste ;

10. Considérant que les requérants estiment ces dispositions contraires au « principe fondamental du droit de la sécurité sociale » selon lequel le malade a le libre choix de son médecin ; qu'elles entraîneraient une rupture d'égalité devant les charges publiques et porteraient atteinte au « onzième alinéa du Préambule de 1946 qui garantit le droit à la protection sociale pour tous » ; qu'elles seraient enfin entachées d'incompétence négative ;

11. Considérant, en premier lieu, que les dispositions critiquées ne font pas obstacle au libre choix par l'assuré social de son médecin traitant ; qu'il pourra en changer lorsqu'il le souhaitera ; que, sous réserve, selon le cas, d'une majoration de sa participation ou d'un dépassement du tarif conventionnel de base, il pourra en outre consulter directement un médecin autre que son médecin traitant et, notamment, un médecin spécialiste ; que, dans ces conditions et en tout état de cause, le grief invoqué manque en fait ;

12. Considérant, en deuxième lieu, que, l'obligation de désigner un médecin traitant incombant à tous les assurés sociaux, le grief tiré d'une rupture d'égalité ne peut être que rejeté ;

13. Considérant, en troisième lieu, que le montant de la majoration de la participation de l'assuré devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 ; qu'en outre, l'éventuel dépassement d'honoraires prévu au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de l'article 8 de la loi déférée devra respecter les prescriptions de l'article L. 162-2-1 du même code qui imposent aux médecins d'observer, dans leurs actes et prescriptions, « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins » ; que, sous ces deux réserves, les dispositions contestées ne méconnaissent pas le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 ;

14. Considérant, enfin, que les articles critiqués sont suffisamment précis au regard des dispositions de l'article 34 de la Constitution qui rangent dans le domaine de la loi les principes fondamentaux de la sécurité sociale ;

15. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que, sous les réserves énoncées au considérant 13, les articles 7 et 8 sont conformes à la Constitution ;

- SUR l'ARTICLE 20 :

16. Considérant que l'article 20 de la loi déférée complète l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par un II qui dispose que les assurés sociaux acquitteront une participation forfaitaire pour certains actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie ; qu'il exonère de cette participation les assurés pour leurs ayants droit mineurs ainsi que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle ; qu'il résulte par ailleurs de l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale que les femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité sont également dispensées de cette participation forfaitaire ;

17. Considérant que les requérants soutiennent que cette disposition instaure à la charge des assurés une obligation contraire au principe d'égalité, qu'elle méconnaît le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 et qu'elle est entachée d'incompétence négative ;

18. Considérant, en premier lieu, qu'il était loisible au législateur, afin de satisfaire à l'exigence de valeur constitutionnelle qui s'attache à l'équilibre financier de la sécurité sociale, de faire supporter aux assurés sociaux une participation forfaitaire pour les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie ; qu'en instituant une participation de caractère forfaitaire, le législateur n'a pas méconnu le principe d'égalité ;

19. Considérant, en deuxième lieu, que le montant de cette participation devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 ;

20. Considérant, en troisième lieu, qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution : « La loi détermine les principes fondamentaux... de la sécurité sociale » ; qu'au nombre de ces principes fondamentaux figurent la règle selon laquelle chaque assuré acquitte une participation forfaitaire pour certains actes et consultations pris en charge par l'assurance maladie, ainsi que les exceptions qui lui sont apportées ; qu'en revanche, ressortissent à la compétence du pouvoir réglementaire les modalités d'application de ces principes, à condition qu'elles n'en dénaturent pas la portée ; que, par suite, en déléguant au pouvoir réglementaire la fixation du montant de la participation forfaitaire laissée à la charge des assurés sociaux, le législateur n'a pas méconnu l'article 34 de la Constitution ;

21. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que, sous la réserve énoncée au considérant 19, les griefs dirigés contre l'article 20 de la loi déférée doivent être écartés ;

- SUR L'ARTICLE 23 :

22. Considérant que le I de l'article 23 de la loi déférée insère un article L. 162-1-14 dans le code de la sécurité sociale ; qu'il permet au directeur d'un organisme local d'assurance maladie de prononcer une sanction financière à l'encontre des professionnels de santé, des assurés, des employeurs ou des établissements de santé en cas d'« inobservation des règles du présent code par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus » ou en cas de « refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation » ; que cette pénalité est prononcée « après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme » ;

23. Considérant que les requérants font grief à ces dispositions de méconnaître les droits de la défense, l'égalité devant la loi, l'article 8 de la Déclaration de 1789 et l'article 34 de la Constitution ;

24. Considérant que les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, aux termes duquel la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé », ne sauraient excuser la fraude ou l'inobservation des règles du code de la sécurité sociale ; que, toutefois, il résulte de l'article 8 de la Déclaration de 1789, qui s'applique à toute sanction ayant le caractère de punition, qu'une telle sanction ne peut être infligée qu'à la condition que soient respectés les principes de légalité des délits et des peines, de nécessité des peines et de non-rétroactivité de la règle répressive plus sévère ; que s'impose en outre le respect des droits de la défense ;

25. Considérant, en premier lieu, qu'en renvoyant à un décret en Conseil d'État le soin de préciser les modalités d'application de ce nouveau dispositif, le législateur n'a pas méconnu sa compétence ;

26. Considérant, en deuxième lieu, qu'il résulte des dispositions relatives à sa composition que la commission consultée sur le prononcé d'une pénalité comprend nécessairement des représentants des assurés sociaux ; que manque dès lors en fait le moyen tiré de ce que, en l'absence de représentants des assurés sociaux au sein de cette commission, l'égalité serait rompue aux dépens des assurés passibles de pénalités ;

27. Considérant, en troisième lieu, que la pénalité ne sera prononcée qu'après que l'intéressé aura été mis à même de présenter des observations écrites ou orales ; que, par suite, le principe des droits de la défense n'est pas méconnu ; qu'en outre, l'intéressé pourra contester le bien fondé de la sanction devant le tribunal administratif ;

28. Considérant qu'il s'ensuit que les griefs dirigés contre l'article 23 doivent être rejetés ;

- SUR L'ARTICLE 39 :

29. Considérant que l'article 39 de la loi déférée insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 111-11 ; qu'aux termes du premier alinéa de ce nouvel article : « Chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions tiennent compte des objectifs de santé publique » ;

30. Considérant que, selon les requérants, cette disposition méconnaît l'article 39 de la Constitution « qui réserve le droit d'initiative législative au Parlement et au Gouvernement » ;

31. Considérant que les propositions relatives à l'évolution de leurs charges et de leurs produits pour l'année suivante, que les caisses nationales d'assurance maladie seront désormais tenues de transmettre au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement, ne lient pas les pouvoirs publics ; que, dès lors, doit être écarté le grief tiré de la méconnaissance du premier alinéa de l'article 39 de la Constitution aux termes duquel : « L'initiative des lois appartient concurremment au Premier ministre et aux membres du Parlement » ;

32. Considérant, par ailleurs, qu'en faisant référence à l'équilibre prévu par le « cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie », pour lequel les caisses d'assurance maladie devront proposer chaque année les mesures à mettre en oeuvre, le législateur a entendu se référer aux « perspectives d'évolution » qui doivent être jointes au projet de loi de finances, en application de l'article 50 de la loi organique du 1er août 2001 susvisée relative aux lois de finances, dans le cadre du « rapport sur la situation et les perspectives économiques, sociales et financières » ;

33. Considérant, toutefois, qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution : « Les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique » ; qu'il s'ensuit qu'en l'absence de modification de la loi organique du 22 juillet 1996 susvisée relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le « cadrage financier pluriannuel » prévu par la disposition critiquée ne pourra être approuvé par une loi de financement de la sécurité sociale ;

34. Considérant que, sous la réserve énoncée au considérant précédent, l'article 39 de la loi déférée n'est pas contraire à la Constitution ;

- SUR LES ARTICLES 41, 53 ET 55 :

35. Considérant que l'article 41 de la loi déférée modifie l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale afin de confier à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, et non plus à un décret en Conseil d'Etat, le soin de fixer la participation des assurés aux tarifs servant de base au calcul de certaines prestations ; que son article 53, qui modifie les articles L. 221-2 à L. 221-4 et L. 242-5 du même code et y insère deux nouveaux articles numérotés L. 221-3-1 et L. 221-3-2, dote la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés d'un conseil, qui peut « diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions », et d'un directeur général, habilité à prendre « les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement » ; que l'article L. 182-2 inséré dans le même code par le I de l'article 55 de la loi déférée prévoit que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie fixe la participation forfaitaire due par chaque assuré pour les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie ;

36. Considérant que, selon les requérants, ces dispositions méconnaissent les articles 21 et 34 de la Constitution ;

37. Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution : « La loi détermine les principes fondamentaux... de la sécurité sociale... » ;

38. Considérant qu'il résulte de l'ensemble des dispositions des articles 41, 53 et 55 de la loi déférée que les prérogatives conférées à la Caisse nationale d'assurance maladie ainsi qu'à son directeur général sont définies de façon suffisamment précise au regard de l'article 34 de la Constitution ; qu'elles n'ont ni pour objet ni pour effet de confier à ce dernier d'autres compétences que celles qui ont été attribuées à cet organisme par la loi ou le règlement ;

39. Considérant que, si relèvent de la loi, en application de l'article 34 de la Constitution, la règle selon laquelle chaque assuré acquitte une participation forfaitaire pour certains actes et consultations pris en charge par l'assurance maladie, la règle qui prévoit la majoration de sa participation aux tarifs de certaines prestations en cas de consultation directe d'un médecin non traitant, ainsi que les exceptions à ces règles, il appartient en revanche au pouvoir réglementaire de fixer le montant de cette participation forfaitaire, ainsi que celui de cette majoration ;

40. Considérant, en second lieu, qu'en vertu de l'article 21 de la Constitution et sous réserve de son article 13, le Premier ministre exerce le pouvoir réglementaire à l'échelon national ; que, cependant, ces dispositions ne font pas obstacle à ce que le législateur confie à une autorité de l'Etat autre que le Premier ministre le soin de fixer des normes permettant de mettre en oeuvre une loi dès lors que cette habilitation ne concerne que des mesures de portée limitée tant par leur champ d'application que par leur contenu ;

41. Considérant que les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en matière de participation des assurés interviendront dans des limites fixées par décret en Conseil d'Etat ; que les articles 41, 53 et 55 de la loi déférée ne confient dès lors aux organismes concernés ou à leurs dirigeants qu'un pouvoir réglementaire de portée limitée tant par son champ d'application que par son contenu ;

42. Considérant, par suite, que les griefs tirés de la méconnaissance des articles 21 et 34 de la Constitution doivent être rejetés ;

- SUR L'ARTICLE 57 :

43. Considérant que l'article 57 de la loi déférée, qui insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 871-1, tend à subordonner le bénéfice de certains avantages fiscaux à l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge, par les organismes d'assurance maladie complémentaire, de la participation forfaitaire instituée par l'article 20 de la loi déférée, ainsi que des majorations de participation prévues à ses articles 3 et 7 ;

44. Considérant que les requérants soutiennent que ces dispositions méconnaissent l'article 34 de la Constitution ainsi que l'égalité devant les charges publiques ;

45. Considérant qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution : « La loi fixe les règles concernant... l'assiette, le taux et les modalités de recouvrement des impositions de toute nature... » ; qu'il appartient au législateur, lorsqu'il établit une imposition, d'en déterminer librement l'assiette, dans le respect des principes et règles de valeur constitutionnelle ; qu'en particulier, pour satisfaire au principe d'égalité, il doit fonder son appréciation sur des critères objectifs et rationnels ;

46. Considérant, en premier lieu, que, comme il a été dit ci-dessus, les règles posées par les articles 3, 7 et 20 de la loi déférée, s'agissant respectivement du dossier médical personnel, de l'intervention du médecin traitant et de la participation forfaitaire, répondent aux exigences constitutionnelles liées tant à la protection de la santé qu'à l'équilibre financier de la sécurité sociale ; qu'en subordonnant l'octroi d'avantages fiscaux à l'absence de prise en charge, par les organismes d'assurance maladie complémentaire, des dépenses de santé exposées en méconnaissance de ces règles, le législateur s'est fondé sur des critères objectifs et rationnels en rapport direct avec les exigences précitées auxquelles il a entendu répondre ; que, dès lors, il n'a pas porté atteinte au principe d'égalité ;

47. Considérant, en second lieu, que les dispositions de l'article 57 sont suffisamment précises au regard de l'article 34 de la Constitution ;

48. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les griefs dirigés contre l'article 57 doivent être rejetés ;

- SUR L'ARTICLE 72 :

49. Considérant que le I de l'article 72 de la loi déférée modifie le deuxième alinéa du I de l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale, afin de ramener de 5 % à 3 % la réduction représentative de frais professionnels opérée sur le montant brut des salaires et revenus assimilés pour le calcul de la contribution sociale sur les revenus d'activité et sur les revenus de remplacement ;

50. Considérant que, selon les auteurs de la saisine, « cet élargissement de l'assiette de la CSG » serait contraire à l'égalité devant les charges publiques ; qu'ils font valoir que le législateur n'a tenu compte « ni des revenus du contribuable autres que ceux tirés d'une activité, ni des revenus des autres membres du foyer, ni des personnes à charge en son sein » ;

51. Considérant que, conformément à l'article 34 de la Constitution, il appartient au législateur, lorsqu'il a établi une imposition, d'en modifier librement l'assiette dans le respect des principes et des règles de valeur constitutionnelle ; qu'en abaissant de façon uniforme de 5 % à 3 % le taux de la réduction représentative de frais professionnels opérée sur le montant brut des revenus pris en compte pour l'établissement de la contribution sociale définie à l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale, le législateur a entendu prendre en compte les réformes intervenues au cours de la période récente en matière de déduction des frais professionnels et de connaissance des revenus en vue de rapprocher les situations réelles des salariés et des non salariés ; qu'ainsi il n'a pas rompu de façon caractérisée l'égalité devant les charges publiques ; que, dès lors, le grief invoqué doit être rejeté ;

52. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune question de conformité à la Constitution,

Décide :

Article premier.- Sous les réserves d'interprétation mentionnées aux considérants 13, 19 et 33, les articles 3, 7, 8, 20, 23, 39, 41, 53, 55, 57 et 72 de la loi relative à l'assurance maladie sont conformes à la Constitution.

Article 2.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.

Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 12 août 2004, où siégeaient : M. Pierre MAZEAUD, Président, MM. Jean-Claude COLLIARD, Olivier DUTHEILLET de LAMOTHE, Valéry GISCARD d'ESTAING, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Pierre JOXE et Jean-Louis PEZANT, Mme Dominique SCHNAPPER, M. Pierre STEINMETZ et Mme Simone VEIL.

Références :

DC du 12 août 2004 sur le site internet du Conseil constitutionnel
DC du 12 août 2004 sur le site internet Légifrance
Texte attaqué : Loi relative à l'assurance maladie (Nature : Loi ordinaire, Loi organique, Traité ou Réglement des Assemblées)


Publications :

Proposition de citation: Cons. Const., décision n°2004-504 DC du 12 août 2004

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Origine de la décision

Date de la décision : 12/08/2004

Fonds documentaire ?: Legifrance

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