LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le premier moyen :
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 ;
Attendu qu'est seule recevable l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale par un organisme de prise en charge, lorsque la demande de ce dernier porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celles-ci résultent d'une simple erreur ou d'une faute délibérée ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle effectué sur les actes dispensés par Mme X..., médecin ophtalmologue, du 5 juin 2008 au 3 novembre 2009, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne (la caisse) lui a notifié, le 29 décembre 2009, une demande de remboursement du préjudice que lui a causé son comportement fautif, sur le fondement du droit commun de la responsabilité civile ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour déclarer recevable l'action de la caisse et de la condamner à lui payer une certaine somme à titre de dommages-intérêts, l'arrêt retient que la caisse fonde son action, de façon non équivoque, sur la faute du docteur X... ; qu'elle soutient que ce praticien, qui a déjà été sanctionné à plusieurs reprises par les juridictions de l'ordre judiciaire, les instances ordinales et par la caisse elle-même, agit de manière délibérée, en détournant en toute connaissance de cause la réglementation en vigueur afin de facturer à l'assurance maladie des actes qui ne devraient pas l'être ; que le litige porte sur le non-respect de l'article III 3 B de la classification commune des actes médicaux, le non-respect de la fiche d'information thérapeutique concernant la Visudyne, la facturation de certains actes sans délivrance de produit y correspondant et l'existence de doubles ou triples facturations ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que le litige portait exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation de règles de tarification ou de facturation, la cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le second moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 juin 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Toulouse ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit octobre deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Boré et Salve de Bruneton, avocat aux Conseils, pour Mme X...
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR déclaré recevable l'action de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne sur le fondement de l'article 1382 du Code civil, condamné le Docteur X... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 13 763,38 € à titre de dommages et intérêts et celle de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
AUX MOTIFS QU'"en cas de non respect des règles de facturation, une caisse primaire peut agir sur deux fondements : l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale concernant le recouvrement de l'indu lorsque le professionnel de santé a méconnu les règles de la nomenclature générale des actes professionnels en commettant des erreurs de tarification ou de facturation, l'article 1382 du Code civil lorsque le paiement indu résulte de la faute commise par un professionnel de santé ;
QU'en l'espèce, la Caisse fonde son action, de façon non équivoque, sur la faute du Docteur Corinne X... ; qu'elle soutient en effet que ce praticien qui a déjà été sanctionné à plusieurs reprises par les juridictions de l'ordre judiciaire, les instances ordinales et par la Caisse elle-même, agit de manière délibérée, en détournant en toute connaissance de cause la réglementation en vigueur afin de facturer à l'Assurance Maladie des actes qui ne devraient pas l'être ; qu'en conséquence, l'action de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne sera déclarée recevable ; que le jugement entrepris sera réformé ;
ET AUX MOTIFS QUE Sur la faute : La Caisse Primaire reproche au Docteur X... quatre types d'irrégularités dans ses facturations : 1°- Non-respect de l'article III 3B de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : L'article III-3 prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée ; dans ce cas, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'il résulte du tableau n°1 établi par la Caisse et non contesté par le Docteur X... que celle-ci a facturé à taux plein, pour un même patient, les actes cotés EBQF005, EBQF002 et BZQK001 à des intervalles de quelques jours alors qu'ils pouvaient être réalisés le même jour sans danger ; que Madame X... affirme que ce grief est injustifié dans la mesure où il repose sur une interprétation erronée des règles d'association fixée par la CCAM relativement aux actes de radiologie ; qu'elle fait valoir que la tomographie de l'oeil, acte codifié BZQK001, est une radiographie de l'oeil qui peut être associée à un autre acte et tarifée à taux plein, conformément à la décision du Conseil National de l'ordre des Médecins du 22 septembre 2009 ; que cette explication est inopérante pour exonérer Madame X... ; que d'une part, il apparaît, sur le relevé des actes incriminés, qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein ; que d'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil ; que le Docteur X... se retranche également derrière l'alinéa h de l'article III3B2 qui dispose que « si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D.712-104 et D.712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. » ; que cependant le Docteur X... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance ; qu'enfin, le Docteur X... reconnaît qu'elle a scindé en deux séances distinctes la réalisation de ces actes médicaux en vue d'obtenir une tarification à taux plein pour contourner le refus de la CPAM d'accepter cette tarification pour tous les actes effectués dans la même séquence de temps ; qu'elle explique, en effet, qu'elle a dû agir ainsi pour ne pas réaliser des actes à perte compte tenu du coût des produits de contraste et des appareils utilisés ; qu'elle reconnaît donc avoir agi de manière délibérée pour contourner la réglementation applicable ; que sa faute est établie ; que le préjudice de la Caisse résulte dans le surcoût qu'elle a dû assumer résultant de la pratique de ce médecin ;
QUE la Caisse primaire reproche également au Docteur X... d'avoir prescrit à tort un deuxième transport pour réaliser la deuxième séquence de soins ; que cette pratique a généré un préjudice supplémentaire pour la Caisse qui a dû rembourser ces transports qui auraient pu être évités ; que le Docteur X... soutient que cette demande se heurte à l'autorité de la chose jugée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude suivant jugement du 4 juin 2013 ; que cette affaire concernait bien Madame X... mais la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aude ; que les actes incriminés sont similaires mais qu'il ne s'agit pas des mêmes actes médicaux sur les mêmes patients ; qu'enfin, le tribunal a retenu la faute du Docteur X... pour avoir dissocié les actes et exposé la Caisse à des frais de transports qui auraient pu être évités ; qu'il a débouté la caisse de sa demande d'indemnisation au titre des actes médicaux litigieux au motif que le préjudice n'était pas établi ; que cette décision ne saurait donc s'imposer à la cour ;
QUE sans qu'il soit besoin d'une mesure d'expertise, il résulte de l'ensemble de ces éléments que le Docteur X... a fautivement facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout, pour un montant non discuté de 12 422,55 euros, entraînant ainsi un préjudice pour la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui en a assuré le remboursement aux assurés sociaux ;
QUE sur le 2°- Non-respect de la fiche d'information thérapeutique concernant la Visudyne : il est reproché au Docteur X... d'avoir facturé 2 actes BGRF001 et 2 prescriptions de Visudyne à seulement sept jours d'intervalle, les 23 juillet et 30 juillet 2009, sans respecter la réglementation qui prévoit que les patients doivent être réévalués tous les trois mois en cas de récidive et que le traitement par Visudyne peut être administré jusqu'à quatre fois par an dès lors que la durée de 90 jours entre deux administrations est respectée ; que le Docteur X... ne s'explique pas sur ce point ; qu'il convient de rappeler qu'elle a déjà été condamnée pour ce grief par le Conseil régional de l'Ordre des Médecins le 5 juillet 2008 et par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Haute-Garonne le 10 juin 2009, soit antérieurement aux prescriptions incriminées ; que c'est donc en toute connaissance de cause qu'elle n'a pas respecté cette réglementation qu'elle connaissait ; que ce grief est établi ; que le préjudice de la Caisse s'élève à la somme de 1 340,83 euros ;
QUE sur le 3°- Facturations d'actes BGRF001 sans délivrance de Visudyne et d'actes BGLB001 sans délivrance de Macugen ou Lucentis : la Caisse Primaire indique que, pour certains assurés, aucun achat de produit ne correspond aux actes réalisés ; qu'elle affirme que le Docteur X... procède à des mélanges de fins de flacons afin d'obtenir la quantité nécessaire à un patient qui ne rentre pas dans un protocole de soins remboursable par l'Assurance Maladie ; que Madame X... conteste un tel grief soutenant que les règles de la CNAM ne disposent nullement qu'un acte médical n'est remboursable qu'à la condition d'avoir été réalisé au moyen de médicaments remboursés ; que de plus, l'injection d'un produit peut être réalisée indépendamment de l'existence d'une demande de remboursement du produit injecté ; qu'en l'espèce, la Caisse n'explique ni ne démontre en quoi le fait que le Docteur X... utilise des échantillons ou des fins de flacons lui cause un préjudice ; que ce grief n'est pas établi ;
QUE sur le 4°- Doubles ou triples facturations : la Caisse reproche enfin au Docteur X... d'avoir, à sept reprises, entre le 1er août 2008 et le 16 septembre 2009, facturé certains actes plusieurs fois, sur des supports de facturation différents, ces doubles facturations représentant la somme de 710,61 euros ; que le Docteur X... ne s'explique pas sur ce point ; que la simple constatation de ces doubles facturations, dont le nombre est très limité et le montant minime, ne suffit pas à caractériser une faute de la part du médecin, ni sa volonté délibérée d'obtenir des paiement indus ; que ce grief n'est pas établi ;
QU'il résulte de l'ensemble de ces éléments que, par son comportement fautif, le Docteur X... a conduit la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne à rembourser des actes indus à hauteur de 13 763,38 euros ; qu'il convient donc de la condamner à payer cette somme à titre de dommages-intérêts ; que Madame X... qui succombe dans ses prétentions, sera condamnée au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile" ;
ALORS QU'en cas d'inobservation de la classification commune des actes médicaux ou des règles de facturation, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux dispositions spécifiques de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; que ce texte ne distingue pas selon que l'inobservation des règles de tarification ou de facturation trouve son origine dans une erreur ou une faute du professionnel poursuivi ; qu'en l'espèce, il ressort des propres constatations de l'arrêt attaqué que les demandes de la caisse portaient exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation de règles de tarification ou de facturation ; qu'en déclarant cependant la caisse recevable à demander au Docteur X... le remboursement de ces prestations sur le fondement de l'article 1382 du Code civil la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles L.133-4, L.315-1, R.315-1-III du Code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
(subsidiaire)Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR condamné Madame Corinne X... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 13 763,38 € à titre de dommages et intérêts et celle de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
AUX MOTIFS QUE "Sur la faute : La Caisse Primaire reproche au Docteur X... quatre types d'irrégularités dans ses facturations : 1°- Non-respect de l'article III 3B de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : L'article III-3 prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée ; dans ce cas, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'il résulte du tableau n°1 établi par la Caisse et non contesté par le Docteur X... que celle-ci a facturé à taux plein, pour un même patient, les actes cotés EBQF005, EBQF002 et BZQK001 à des intervalles de quelques jours alors qu'ils pouvaient être réalisés le même jour sans danger ; que Madame X... affirme que ce grief est injustifié dans la mesure où il repose sur une interprétation erronée des règles d'association fixée par la CCAM relativement aux actes de radiologie ; qu'elle fait valoir que la tomographie de l'oeil, acte codifié BZQK001, est une radiographie de l'oeil qui peut être associée à un autre acte et tarifée à taux plein, conformément à la décision du Conseil National de l'ordre des Médecins du 22 septembre 2009 ; que cette explication est inopérante pour exonérer Madame X... ; que d'une part, il apparaît, sur le relevé des actes incriminés, qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein ; que d'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil ; que le Docteur X... se retranche également derrière l'alinéa h de l'article III3B2 qui dispose que « si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D.712-104 et D.712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. » ; que cependant le Docteur X... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance ; qu'enfin, le Docteur X... reconnaît qu'elle a scindé en deux séances distinctes la réalisation de ces actes médicaux en vue d'obtenir une tarification à taux plein pour contourner le refus de la CPAM d'accepter cette tarification pour tous les actes effectués dans la même séquence de temps ; qu'elle explique, en effet, qu'elle a dû agir ainsi pour ne pas réaliser des actes à perte compte tenu du coût des produits de contraste et des appareils utilisés ; qu'elle reconnaît donc avoir agi de manière délibérée pour contourner la réglementation applicable ; que sa faute est établie ; que le préjudice de la Caisse résulte dans le surcoût qu'elle a dû assumer résultant de la pratique de ce médecin ;
QUE la Caisse primaire reproche également au Docteur X... d'avoir prescrit à tort un deuxième transport pour réaliser la deuxième séquence de soins ; que cette pratique a généré un préjudice supplémentaire pour la Caisse qui a dû rembourser ces transports qui auraient pu être évités ; que le Docteur X... soutient que cette demande se heurte à l'autorité de la chose jugée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude suivant jugement du 4 juin 2013 ; que cette affaire concernait bien Madame X... mais la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aude ; que les actes incriminés sont similaires mais qu'il ne s'agit pas des mêmes actes médicaux sur les mêmes patients ; qu'enfin, le tribunal a retenu la faute du Docteur X... pour avoir dissocié les actes et exposé la Caisse à des frais de transports qui auraient pu être évités ; qu'il a débouté la caisse de sa demande d'indemnisation au titre des actes médicaux litigieux au motif que le préjudice n'était pas établi. ; que cette décision ne saurait donc s'imposer à la cour ;
QUE sans qu'il soit besoin d'une mesure d'expertise, il résulte de l'ensemble de ces éléments que le Docteur X... a fautivement facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout, pour un montant non discuté de 12 422,55 euros, entraînant ainsi un préjudice pour la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui en a assuré le remboursement aux assurés sociaux" ;
1°) ALORS QUE selon l'article III-3-B de la CCAM dans sa rédaction, applicable au litige en raison de la date de certains actes contestés, antérieure à la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM publiée au JO du 11 mars 2009, "les actes de radiologie conventionnelle, y compris les suppléments autorisés de ces actes (...), pouvaient être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie" ; qu'aux termes de ces mêmes dispositions, la tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique (cotation K19 de NGAP devenue BZGK001 de la CCAM) était classée dans la catégorie "2. 13. radiographie de l'oeil" ce dont il résultait, en vertu de l'article III-3-B de la CCAM, que cet acte pouvait être facturé à taux plein en cas d'association à d'autres actes ; que pour leur part, les angiographies, actes de radiographie des vaisseaux sanguins, étaient classées dans la catégorie des actes de "radiographie de l'appareil circulatoire" ; que le Docteur X... s'était prévalue, dans ses écritures oralement reprises, de cette classification pour en déduire que les actes litigieux ¿ tomographies de l'oeil codée BZGK001, angiographies du segment postérieur par injection de fluorescéine, codée EBQF002, angiographies du segment postérieur par injection de vert d'indocyanine, codée EBQF005 - même pratiqués en association entre eux, ou avec d'autres, tels un fond d'oeil, le même jour, pouvaient être facturés à taux plein, ce dont il résultait qu'en pratiquant ces actes à distance d'un ou sept jours, elle n'en avait nullement modifié la cotation et les conditions de facturation, qui relevaient dans l'une et l'autre hypothèse du taux plein ; qu'en retenant une inobservation des dispositions de la Classification commune des actes médicaux du chef de la facturation à taux plein de tels actes à distance, motif pris que "d'une part, il apparaît (...) qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein. D'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil (...)", la Cour d'appel a dénaturé ces écritures dont il résultait au contraire, que les actes de radiologie litigieux, réalisés durant une période antérieure à l'entrée en vigueur de la décision de l'UNCAM du 5 mars 2009, pouvaient le même jour être associés entre eux (angiographies) ou associés à un autre acte (fond d'oeil), et cotés à taux plein, de sorte que l'exposante avait fourni les explications réclamées ; qu'elle a ainsi violé l'article 1134 du Code civil ;
2°) ALORS QUE le Docteur X... faisait également valoir dans ses écritures que selon l'article III-3-B de la CCAM dans sa rédaction, également applicable au litige, postérieure à la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM publiée au JO du 11 mars 2009, un acte de radiologie conventionnelle et un acte ne relevant pas de cette catégorie pouvaient être associés et tarifés à taux plein ; que selon cette même classification, les angiographies de l'oeil étaient demeurées des actes de radiologie conventionnelle tandis que la tomographie de l'oeil par scanographie était retirée de cette catégorie pour devenir un "acte de scanographie" ; que dans ces conditions, un acte d'angiographie et une tomographie de l'oeil par scanographie ou un fond d'oeil pouvaient être effectués et facturés à taux plein le même jour, ce dont il résultait qu'en pratiquant ces actes à distance d'un ou sept jours, l'exposante n'en avait nullement modifié la cotation et les conditions de facturation, qui relevaient dans l'une et l'autre hypothèse du taux plein ; qu'en retenant une inobservation des dispositions de la Classification commune des actes médicaux du chef de la facturation à taux plein de tels actes à distance, motif pris que "d'une part, il apparaît (...) qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein. D'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil (...)", la Cour d'appel a dénaturé ces écritures dont il résultait au contraire, que les actes litigieux réalisés durant une période postérieure à l'entrée en vigueur de la décision de l'UNCAM du 5 mars 2011, pouvaient le même jour être associés et cotés à taux plein ; qu'elle a ainsi violé l'article 1134 du Code civil.
