COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88H
CRF
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 06 NOVEMBRE 2014
R.G. N° 13/01701
AFFAIRE :
[E] [B]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 27 Février 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des YVELINES
N° RG : 10-01815
Copies exécutoires délivrées à :
Valérie SERAFIN
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Copies certifiées conformes délivrées à :
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE SIX NOVEMBRE DEUX MILLE QUATORZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Mademoiselle [E] [B]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparante en personne
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Département des Affaires Juridiques
Service Contrôle Législation
[Localité 1]
représentée par M. [M] [H] en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Octobre 2014, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller,
Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Céline FARDIN,
EXPOSÉ DU LITIGE,
Au cours du mois de juillet 2010, Mme [B] a subi en Belgique une reconstruction du ligament croisé du genou droit par arthroscopie réalisée grâce à une hétérogreffe.
La caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines a refusé de prendre en charge le coût de cette opération au motif que ces soins ne sont pas prévus par la législation française.
Par jugement du 27 février 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines a confirmé la décision de refus de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie.
Mme [B] a régulièrement relevé appel de la décision et les parties ont été convoquées à l'audience du 3 octobre 2014.
Vu les écritures déposées et développées à l'audience par Mme [B] qui demande à la cour :
* d'ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines de prendre en charge des soins, analyses et intervention chirurgicale réalisés en Belgique entre le 12 juillet et le 13 décembre 2010.
*de condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui versera la somme de 1 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu les écritures déposées et développées à l'audience par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines qui prie la cour de dire l'appel irrecevable et subsidiairement, de confirmer le jugement en maintenant sa décision de refus de prise en charge.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé plus complet des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience, ainsi qu'aux pièces y afférentes.
MOTIFS DE LA DÉCISION,
Sur la recevabilité de l'appel
Aux termes de l'article R142-28 du code de sécurité sociale, l'appel des décisions du tribunal des affaires de sécurité sociale doit être relevé dans le délai d'un mois à compter de leur notification.
La caisse primaire d'assurance maladie affirme que l'appel n'a été relevé que le 22 avril 2013 soit plus d'un mois après la notification du jugement le 8 mars précédent ; or, le jugement notifié à Mme [B] le 9 mars 2013 a fait l'objet d'une déclaration d'appel le 4 avril 2013 et non le 22 avril ; il est dès lors recevable.
Sur le bien-fondé du refus de la caisse
Mme [B] fait valoir que, souffrant d'une laxité du genou droit suite à une entorse survenue en 1984, elle a dans un premier temps envisagé une reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et autogreffe (tendon prélevé dans sa cuisse) réalisée en France et codifiée NFMC003.
Qu'elle a ensuite préféré être opérée en Belgique où cette intervention était effectuée grâce à une hétérogreffe (tendon prélevé sur une personne décédée) sans abimer sa cuisse ni poser de problème de rejet et en permettant un rétablissement plus rapide. Elle ne comprend pas pourquoi la caisse accepterait de prendre en charge la reconstruction des ligaments croisés par autogreffe et refuserait de régler la reconstruction moins onéreuse d'un ligament croisé.
Mme [B] entend souligner que la reconstruction du ligament croisé du genou par arthroscopie est prévue par la réglementation française sans besoin d'entente préalable ; qu'elle est cotée NFMC001 sans mention de l'origine du tendon permettant cette reconstruction, le renforcement synthétique ne se pratiquant plus ; que chaque lettre de cette dernière codification correspondent, de manière simple et synthétique, aux soins et opération dont elle demande la prise en charge ; qu'aucune note de cette cotation n'exclut l'hétérogreffe.
La caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines rappelle le principe posé par l'article R332-4 du Code de sécurité sociale et répond que la codification NFMC001 ne pouvait s'appliquer en l'espèce à double titre : d'une part, elle n'intéresse pas les opérations réalisées par hétérogreffe et d'autre part, elle couvre les reconstructions de plusieurs ligaments croisés (« reconstruction des ligaments croisés du genou ») du genou alors que l'acte réalisé ne concerne qu'un seul ligament croisé ; l'organisme souligne que le praticien français qui devait à l'origine opérer madame [B] avait coté son acte NFMC003 qui n'intéresse que les autogreffes.
Aux termes de l'article R332-4 du Code de sécurité sociale, hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses primaires d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ; cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
*les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,
*un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie a refusé d'accorder l'autorisation préalable au seul motif que l'acte chirurgical et les soins s'y rattachant choisis par Madame [B] ne sont pas prévus par la réglementation française ; en cette matière, celle-ci repose désormais sur la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui inventorie les actes thérapeutiques sur l'appareil capsuloligamentaire de l'articulation du genou sous plusieurs libellés dont :
* le NFMC001pour la reconstruction des ligaments croisés du genou par arthroscopie,
*le NFMC002 pour la reconstruction du ligament croisé du genou par autogreffe sans renforcement synthétique par arthroscopie ;
*le NFMC003 pour la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe par arthroscopie ;
*le NFMC004 pour la reconstruction du ligament croisé postérieur du genou par autogreffe avec renforcement synthétique par arthroscopie ;
*le NFMC005 pour la reconstruction itérative du ligament croisé postérieur du genou par ligament synthétique par arthroscopie.
Les soins dont Mme [B] a bénéficié en Belgique ne relèvent pas des libellés C002, C003, C004 et C005 puisqu'ils ont été réalisés non par autogreffe mais par hétérogreffe, sans renfort synthétique et ne sont pas une reconstruction itérative faisant suite à une précédente reconstruction. La cour note que le devis établi par le chirurgien français pour une reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et autogreffe relevait du code C003.
Reste le code NFM C001 qui ne précise pas si l'opération est réalisée par autogreffe ou hétérogreffe et n'est effectivement pas complété par une note excluant l'hétérogreffe ; cependant, ce libellé n'intéresse que la reconstruction des ligaments croisés et non la reconstruction du ligament croisé subie par l'assurée.
Les libellés de la CCAM distinguent bien selon que l'acte intéresse un ou des ligaments et cette précision doit être prise en compte sans pouvoir être écartée par la référence « de bon sens » selon laquelle serait nécessairement prise en charge l'intervention moins onéreuse sur un seul ligament.
Ainsi qu'expliqué par le médecin conseil de la caisse en pièce 5 de celle-ci, il n'y a plus aucune assimilation possible depuis la CCAM.
La reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et hétérogreffe n'est pas prise en charge par la réglementation française.
Le jugement entrepris sera donc confirmé, l'équité ne commandant pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.
*****
PAR CES MOTIFS,
La cour, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision contradictoire,
Dit l'appel de Mme [B] recevable ;
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines du 27 février 2013;
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Céline Fardin, Greffier auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,
