LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le deuxième moyen :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Pau, 20 décembre 2012), que la société La polyclinique de Navarre (la polyclinique) a fait l'objet, en octobre 2007, d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine ; qu'à la suite de celui-ci, la caisse primaire d'assurance maladie de Pau, agissant tant en son nom qu'au nom des caisses primaires d'assurance maladie de l'Ariège, de la Dordogne, des Hautes-Pyrénées et des Yvelines, lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de certains actes ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la polyclinique fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors, selon le moyen :
1°/ qu'ayant constaté que l'avis de contrôle de l'agence régionale de l'hospitalisation n'indiquait ni le nom, ni la qualité des personnes chargées du contrôle, en condamnant l'établissement de santé au paiement de l'indu résultant de ce contrôle aux motifs inopérants que le nom et la qualité des personnes chargées de ce contrôle, cependant que ces informations doivent être préalables au contrôle, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ;
2°/ que le nom des contrôleurs figurant sur le rapport de contrôle ne permet pas de s'assurer qu'ils en étaient chargés ; qu'en ne recherchant pas si les contrôleurs signataires du rapport de contrôle en étaient chargés, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 162-42-10, alinéa 4, du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'ayant rappelé les dispositions de l'article R. 162-42-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, l'arrêt relève que l'agence régionale d'hospitalisation a informé le directeur de la polyclinique qu'elle allait faire procéder au contrôle de celle-ci sur son activité par lettre du 9 août 2007 par des médecins-conseils des trois principaux régimes d'assurance maladie ; que, par lettre du 13 août 2007, elle l'a informé que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur trois groupes homogènes de malades, ou GHM, classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z sur les trois derniers trimestres de l'année 2006 ; qu'il y est précisé que « le contrôle sur site sera effectué par des médecins-contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous » et la méthodologie détaillée du contrôle ; que la polyclinique ne peut donc pas arguer du défaut d'information ;
Que, par ces seuls motifs, la cour d'appel a légalement justifié sa décision ;
Et attendu que les autres moyens du pourvoi ne sont pas de nature à permettre l'admission de celui-ci ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société La polyclinique de Navarre aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique de Navarre ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille quatorze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils, pour la société La polyclinique de Navarre.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté la Société Polyclinique de Navarre de son recours et de l'avoir condamnée à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de Pau la somme de 63.386,16 ¿ assortie d'une majoration de 10 %, soit 69.704,97 ¿, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008 au titre d'un indu de facturation ;
AUX MOTIFS QUE la CPAM PAU PYRÉNÉES produit à l'audience et réitére en délibéré les mandats de délégation réguliers délivrés par la CPAM de la Dordogne le 20 février 2008, par la CPAM des Hautes-Pyrénées (TARBES) du 21 février 2008, par la CPAM des Landes du 20 février 2008 (MONT DE MARSAN), par la CPAM de l'Ariège du 6 mars 2008, par la CPAM des Yvelines du 21 février 2008 ; que l'article L. 134-4 du code de la sécurité sociale précise qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, « l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant¿ » ; qu'en l'espèce, l'organisme de prise en charge est la CPAM de Pau, cette dernière avait donc qualité pour recouvrer les indus pour le compte des autres caisses ;
ALORS QUE les arrêts qui ne sont pas motivés sont déclarés nuls, et que le défaut de réponse à conclusions constitue un défaut de motifs ; qu'en jugeant que la caisse primaire d'assurance-maladie de Pau représentait valablement celles de Dordogne, des Hautes-Pyrénées, de l'Ariège et des Yvelines par application de l'article L 134-4 du code de la sécurité sociale, sans répondre aux conclusions de la Société Polyclinique de Navarre, qui faisait valoir que ce mandat de représentation ne concernait que les actes de poursuite, non la procédure devant la commission de recours amiable, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile.
DEUXIÈ
ME MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté la Société Polyclinique de Navarre de son recours et de l'avoir condamnée à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de Pau la somme de 63.386,16 ¿ assortie d'une majoration de 10 %, soit 69.704,97 ¿, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008 au titre d'un indu de facturation ;
AUX MOTIFS QUE l'article R. 162-42-10 indique que « L'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence » ; que l'Agence Régionale d'Hospitalisation a informé le directeur qu'elle allait faire procéder au contrôle de la POLYCLINIQUE DE NAVARRE sur son activité par lettre du 9 août 2007 par les médecins-conseils des trois principaux régimes d'assurances-maladie et par lettre du 13 août 2007, elle l'a informée que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur trois groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24M24Z, 24C48Z et 24C04Z sur les trois derniers trimestres de l'année 2006 ; qu'il y est précisé que « le contrôle sur site sera réalisé par les médecins contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous », et la méthodologie détaillée du contrôle ; que la POLYCLINIQUE DE NAVARRE ne peut donc pas arguer du défaut d'information, elle ne peut méconnaître le nom des trois médecins-conseils des trois principaux régimes d'assurances-maladie qui figurent sur le rapport de contrôle, par ailleurs, le non-respect des prescriptions de l'article R 162-42-10 n'est sanctionné par aucun texte, le grief sera rejeté ;
1°) ALORS QU'ayant constaté que l'avis de contrôle de l'agence régionale de l'hospitalisation n'indiquait ni le nom ni la qualité des personnes chargées du contrôle, en condamnant l'établissement de santé au paiement de l'indu résultant de ce contrôle aux motifs inopérants que le nom et la qualité des personnes chargées de ce contrôle figuraient dans le rapport de contrôle, cependant que ces informations doivent être préalables au contrôle, la cour d'appel a violé l'article R 162-42-10, alinéa 1, du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS AU DEMEURANT QUE le nom des contrôleurs figurant sur le rapport de contrôle ne permet pas de s'assurer qu'ils en étaient chargés ; qu'en ne recherchant pas si les contrôleurs signataires du rapport de contrôle en étaient chargés, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R 162-42-10, alinéa 4, du code de la sécurité sociale.
TROISIÈ
ME MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté la Société Polyclinique de Navarre de son recours et de l'avoir condamnée à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de Pau la somme de 63.386,16 ¿ assortie d'une majoration de 10 %, soit 69.704,97 ¿, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008 au titre d'un indu de facturation ;
AUX MOTIFS QUE la POLYCLINIQUE DE NAVARRE ne peut soutenir que les médecins-conseils ont outrepassé leurs pouvoirs en examinant les séjours non visés par l'information, ce qu'elle ne démontre pas, et les fiches récapitulatives des dossiers ne font mention que des 3 GHS 8286, 8003 et 8047 concernés par le contrôle, l'argument sera rejeté ;
ALORS QUE le juge ne doit pas dénaturer les documents écrits de la cause ; qu'en l'état d'un avis de contrôle portant sur les trois derniers trimestres 2006, en écartant le moyen d'annulation du contrôle tiré de la notification d'indus relatifs au premier trimestre 2006, ce qui ressortait de la notification du 26 mars 2008 (Pièce n° 6 communiquée par la Caisse ¿ Prod. n° 3) et de la mise en demeure du 6 juin 2008 (Pièce n° 9 communiquée par la Caisse ¿ Prod. n° 4) pour les séjours contrôlés numéros 1 (20 mars 2006) ; 2 (21 mars 2006) ; 3 (21 mars 2006) ; 4 (23 mars 2006) ; 5 (23 mars 2006) ; 6 (27 mars 2006) ; 7 (25 mars 2006) ; 8 (24 mars 2006) ; 9 (25 mars 2006) ; 10 (26 mars 2006) ; 11 (27 mars 2006) ; 12 (28 mars 2006) ; 13 (28 mars 2006) ; 14 (29 mars 2006) ; 15 (30 mars 2006) ; 16 (30 mars 2006) ; 18 (30 mars 2006) ; 106 (15 mars 2006) ; 108 (20 mars 2006) ; 109 (20 mars 2006) ; 110 (20 mars 2006) ; 111 (20 mars 2006) ; 112 (20 mars 2006) ; 114 (27 mars 2006) ; 116 (31 mars 2006) ; 117 (31 mars 2006) ; 207 (15 mars 2006) ; 208 (16 mars 2006) ; 211 (31 mars 2006) et 212 (31 mars 2006), la cour d'appel a violé le principe ci-dessus rappelé.
QUATRIÈ
ME MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté la Société Polyclinique de Navarre de son recours et de l'avoir condamnée à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de Pau la somme de 63.386,16 ¿ assortie d'une majoration de 10 %, soit 69.704,97 ¿, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008 au titre d'un indu de facturation ;
AUX MOTIFS QUE la tarification à l'activité dite T2A est fondée sur le programme de la PMSI ; il en résulte que c'est le groupe homogène de malades caractéristique du séjour après groupage des résumés standardisés de sortie établis par la clinique qui détermine le groupe homogène de séjour correspondant qui, lui-même, permet de définir un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné ; que les groupes homogènes de séjour sont définis par l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale ; que les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge sont les suivantes : « le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte » ; que la prise en charge de ces frais est assurée par des forfaits facturés par séance, journée ou séjour ; que les groupes homogènes de séjour sont établis selon la classification des groupes homogènes de malades ; qu'en l'espèce, l'arrêté 3 mars 2006 est opposable à la POLYCLINIQUE DE NAVARRE, il a été complété par celui du 5 août 2006, qui ne vient que préciser celui du 3 mars 2006 en élargissant la notion de GHS à des prises en charge inférieures à une journée afin de prendre en compte « les actes intermédiaires » nécessitant la mise à disposition d'un plateau technique sans pour autant justifier d'une hospitalisation, la POLYCLINIQUE DE NAVARRE est donc mal venue à soulever l'inopposabilité d'un texte qui dans les précisions qu'il apporte lui est plus favorable ; que la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret N° 92-1102 du 2 octobre 1992 repris dans l'article D 6124-301 du code de la santé publique qui dispose : « Les hospitalisations à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à 12 h, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de santé correspondant à ces modes de prise en charge.Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet.Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet d'une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel.Dans le respect des dispositions mentionnées au dernier alinéa de l'article D 6124-302, ces structures peuvent recourir aux éléments du plateau technique d'un autre établissement de santé public ou privé. Les unités précitées garantissent l'accessibilité et la circulation d'un patient couché, appareillé et accompagné.Les conditions d'accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients » ; qu'il faut entendre par hospitalisation dans ce contexte, des prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et apprécier chaque geste médical afin de savoir s'il remplit les critères ainsi dénoncés, car il s'agit d'actes « frontières » entre ceux relevant de la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire et les soins externes ; que la divergence porte donc sur l'appréciation pour la réalisation d'un acte médical qui peut être pratiqué en soin externe, de la nécessité d'une hospitalisation au sens de l'article D 6124-301 du code de la santé publique ; et la clinique estime que les actes dont la facturation est contestée devaient être réalisés selon le mode de l'hospitalisation de jour et conteste le fait qu'ils pouvaient être effectués en consultation ou cabinet externe ; que le contrôle a été établi au vu des seules pièces fournies par la POLYCLINIQUE DE NAVARRE, il lui appartient donc, sans renverser la charge de la preuve de démontrer la réalité et la nécessité de cette hospitalisation de jour pour chaque dossier, car la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation d'une prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale dûment justifiée de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret du 2 octobre 1992 et l'article D 6124-301 du code de la santé publique ; la qualité de prise en charge par l'établissement de soins ne permet pas de l'exonérer des règles de tarification telles qu'établies en 2006 sans pouvoir se référer à la classification antérieure des actes telle que résultant de l'arrêté du 23 avril 2001 ; que la POLYCLINIQUE DE NAVARRE ne rapporte pas la preuve que l'ensemble des dossiers concernés, qu'elle est seule à détenir qui sont individuellement identifiés dans le contrôle, contenaient les éléments médicaux et infirmiers justifiant de la réalité ou de la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation à temps partiel, s'agissant de l'angiographie du segment postérieur de l'oeil, elle reconnaît implicitement que cet acte peut être réalisé en soins externes puisqu'elle cite sa classification en soins externes (CCAM EBQF004) tout en le contestant ; que la POLYCLINIQUE DE NAVARRE ne verse au dossier aucun élément sur les actes en litige, elle ne démontre pas que les soins prodigués en faveur des patients l'ont été selon le mode de l'hospitalisation au sens de l'article D 6124-301 du code de la santé publique, qu'en s'abstenant de développer et produire un quelconque élément médical établissant la nécessité de l'hospitalisation des patients, la POLYCLINIQUE DE NAVARRE ne rapporte pas la preuve que les soins allégués remplissent les critères de l'article D 6124-301 du code de la santé publique ; que la CPAM PAU PYRÉNÉES justifie donc du bien fondé du principe et du montant de sa créance, dossier par dossier ;
ET AUX MOTIFS ÉVENTUELLEMENT ADOPTÉS QUE la tarification à l'activité (T2A), remplaçant la dotation globale ou la tarification à la journée a été mise en place pour financer les établissements de santé publique à compter du mois de mars 2005 pour les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie ; que la règle générale est la suivante : à un séjour comprend un forfait de séjour (GHS) et un tarif, sachant qu'au GHS correspond un groupe homogène de malade (GHM) issu du PMSI ; qu'à ce forfait peuvent s'ajouter des suppléments pour soins coûteux ou passage en service d'urgence ; que le financement par la T2A reposant sur une déclaration d'activité faite unilatéralement par l'établissement de soins, le contrôle consiste à s'assurer que la prestation facturée a, d'une part, bien été réalisée et, d'autre part, a été correctement facturée ; que selon l'article L 133-3 du Code de la Sécurité Sociale, les organismes de prise en charge de l'assurance-maladie peuvent, pour le recouvrement des sommes indûment versées, engager une action en recouvrement qui s'ouvre par une notification de payer, suivie en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, d'une mise en demeure, adressée par lettre recommandée avec accusé de réception, de payer dans le délai d'un mois, que les sommes portées sur la notification ; que tout le litige repose sur le fait de savoir si la Clinique pouvait facturer des GHS c'est-à-dire un prix de journée s'ajoutant au prix des soins pratiqués lorsque le patient a fait l'objet d'actes médicaux pratiqués en salle d'opération, mais est sorti le jour même de l'établissement ; qu'en effet, il résulte de la combinaison des articles L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, de l'article 2 du décret du 28 janvier 2005 inséré à l'article R 162-32 du même code et de l'article D 6124-30 du Code de la santé publique que la facturation du GHS soit subordonnée à l'hospitalisation du patient ; qu'en l'espèce, chaque dossier médical présenté par la Polyclinique a fait l'objet d'une analyse au cas par cas ; que la Polyclinique justifie les GHS contestés par le fait qu'il a fallu mettre en oeuvre des moyens garantissant l'asepsie et la sécurité des patients nécessitant un plateau technique ; qu'or, si les garanties de sécurité sont obligatoires et sont sans rapport avec la facturation du GHS, en revanche, l'établissement ne rapporte pas la preuve que les actes de chirurgie ophtalmologique et dermatologique ainsi que les monitorings de fin de grossesse contestés à la suite de l'étude de chaque dossier médical par le médecin contrôleur aient nécessité par leur nature et leur complexité une surveillance médicale requise pour des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'ainsi, sans inverser la charge de la preuve, il peut être dit que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation d'un GHS ; que la Polyclinique de Navarre sera donc déboutée de son recours et condamnée au remboursement de l'indu majoré de 10 %, avec intérêts de droit à compter de la mise en demeure du 6 juin 2008 ;
1°) ALORS QUE, selon l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, l'organisme d'assurance-maladie qui réclame un indu doit le prouver ; qu'en rejetant le recours de la Société Polyclinique de Navarre contre l'indu au titre de la facturation de certains actes d'hospitalisation de jour aux motifs « qu'il lui appartient de démontrer la réalité et la nécessité de cette hospitalisation de jour » (Arrêt, p.10, 2e §), la cour d'appel a violé les dispositions susvisées ;
2°) ALORS EN OUTRE QUE la motivation d'un indu n'en démontre pas le bien-fondé ; qu'en jugeant que la notification de l'indu et la mise en demeure subséquente étaient suffisamment motivées par un tableau synthétique et la possibilité de renvoi à la procédure de contrôle, la cour d'appel, qui a confondu motivation et preuve de l'indu, a derechef violé l'article 1315 du code civil ;
3°) ALORS AU DEMEURANT QUE donne lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) la prestation délivrée au titre de l'hospitalisation à temps partiel par un établissement disposant, au sens des articles 5-10 °, 1er item, de l'arrêté du 5 mars 2006 et D 6124-302, alinéa 4, du code de la santé publique, des moyens nécessaires à la prise en charge immédiate d'une complication éventuelle ; qu'en rejetant le recours contre l'avis d'indu de la facturation des angiographies du segment postérieur de l'oeil, des actes de chirurgie dermatologique pouvant conduire à des complications et des monitorings de fin de grossesse présentant un risque d'accouchement en cours d'examen, aux motifs que l'établissement de santé ne produisait « aucun élément médical », cependant que ces prises en charge résultaient de décisions médicales, de sorte qu'il appartenait à la caisse de démontrer médicalement et pour chaque patient qu'une prise en charge en médecine externe aurait été suffisante, la cour d'appel a violé les dispositions susvisées, ensemble l'article 1315 du code civil ;
4°) ALORS ENFIN QUE la charge de la preuve ne peut être inégalement répartie entre les parties à l'instance ; qu'en admettant que l'organisme de sécurité sociale puisse notifier un indu pour absence de justification médicale de l'ensemble des dossiers médicaux d'hospitalisation de jour contrôlé, tout en exigeant de l'établissement de santé qu'il en justifie « pour chaque geste médical », « par patient », et « pour chaque dossier », sans pouvoir « s'appuyer sur la standardisation d'une prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire », la cour d'appel a, à cet égard encore, violé l'article 1315 du code civil.
