LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 25 mars 2014), que la caisse du Régime social des indépendants Provence-Alpes (la caisse), a refusé de prendre en charge la prolongation d'assistance respiratoire prescrite à M. X... en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil, pour la période du 1er janvier au 12 septembre 2010 ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de la condamner à prendre en charge la prolongation de traitement ;
Mais attendu que, par décision n° 366931 du 28 novembre 2014, le Conseil d'Etat statuant au contentieux a annulé les arrêtés des 9 janvier et 22 octobre 2013 en leurs dispositions qui subordonnaient la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire du dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées à l'observation effective par les patients de leur traitement en fixant une durée minimale d'utilisation de l'appareil à pression positive continue, contrôlée par un dispositif de transmission automatique de l'observance ; qu'à défaut de report dans le temps, de ses effets par cette décision, l'annulation opère rétroactivement à la date de l'entrée en vigueur des arrêtés susmentionnés ;
Et attendu que l'arrêt relève que la caisse a refusé le renouvellement de la prise en charge du dispositif prescrit au patient au motif que celui-ci n'avait pas utilisé pendant une durée suffisante le dispositif pendant la période précédente ;
Qu'il en résulte qu'en l'absence de texte sanctionnant une éventuelle inobservance d'utilisation, la prise en charge de la prolongation de l'assistance respiratoire ne pouvait être refusée ;
Que par ce seul motif de pur droit, substitué à ceux critiqués par le moyen, et après avis donné aux parties, en application de l'article 1015 du code de procédure civile, la décision se trouve légalement justifiée ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse du Régime social des indépendants Provence-Alpes aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils pour la caisse du Régime social des indépendants Provence-Alpes
Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir infirmé la décision de la commission de recours amiable du 6 décembre 2010 et déclaré que le RSI était tenu de prendre en charge les frais d'appareillage pour la période du 1er janvier 2010 au 12 septembre 2010,
AUX MOTIFS QUE l'article R165-23 du code de la sécurité sociale dispose que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; que l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale d'une part et l'article R 165-1 alinéa 4 du même code prévoient que l'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ; que dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, cette fiche rappelant, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement ; que la CNEDiMTS a rendu un avis le 6 novembre 2012 faisant suite à un avis de projet du 12 septembre 2012 proposant une instauration du contrôle de l'observance à distance (annexe n° 3 des intimés) ; qu'elle y rappelle que « la nomenclature prévoit actuellement que la prise en charge est conditionnée à l'observance du traitement, mais ne précise pas les modalités et les conséquences en cas de non observance » ; que la commission constate que l'avis de projet prévoit, en cas de non observance, les conditions de prise en charge, en totalité ou en mode dégradé, et l'arrêt de prise en charge, ainsi qu'une modification de la définition de l'observance selon les recommandations de la CNEDiMTS ; que la CNEDiMTS, après avoir rappelé les conditions et modalités de prise en charge de la pression positive continue (PPC) pour le traitement de l'apnée du sommeil et notamment les conditions fixées au renouvellement et au maintien de la prise en charge, ceux-ci étant subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement, a été d'avis « qu'il n'y a pas d'argument scientifique pour définir la durée optimale de la PPC en vue d'une efficacité clinique » et a recommandé « une observance moyenne, calculée sur quatre semaines, au moins égale à 3h par nuit (soit 84h sur 28 jours) », en insistant sur « la nécessité de tenir compte des pathologies intercurrentes ou des hospitalisations qui pourraient impacter le calcul de l'observance » ; que la CNEDiMTS rappelle enfin que l'HAS doit réaliser en 2013 une évaluation médicale et une évaluation économique des traitements de l'apnée du sommeil ; qu'un arrêté du 22 octobre 2013 a été rendu portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées au chapitre 1er du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ; que l'exécution de l'arrêté du 22 octobre 2013, qui disposait que les nouveaux patients appareillés la nuit d'un masque à pression positive continue ne seraient remboursés que s'ils utilisaient la machine au moins trois heures par jour, a été suspendue par une décision rendue le 14 février 2014 par le conseil d'État ; que cette décision est fondée sur le motif suivant: « Considérant que l'arrêté contesté fait dépendre la prise en charge du traitement par dispositif PPC non seulement de sa prescription dans des conditions conformes aux exigences qu'il pose mais aussi de l'observation effective, par chaque patient, de ces conditions d'utilisation ; qu'ainsi, il prévoit que la prise en charge par l'assurance maladie de chaque traitement pourra être réduite puis supprimée pour les patients qui, au regard des données d'utilisation quotidienne du dispositif médical PPC, ne rempliront pas les conditions d'observance posées par l'arrêté ; que, dans ces conditions, le moyen tiré de ce que la mise en place d'un tel mécanisme excéderait les prévisions des articles précités et que par suite les ministres signataires n'étaient pas compétents pour l'édicter, par l'arrêté litigieux, est de nature à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux sur sa légalité » ; qu'il convient de rappeler tout d'abord que par selon deux courriers du 3 août 2010 le R.S.I. a avisé l'association Agir à dom d'une part qu'elle ne pouvait effectuer le règlement suite à une prescription du 17/12/2009 concernant M. X... en raison d'un défaut d'entente préalable et d'autre part qu'elle demandait le remboursement pour la même raison de la somme de 90 euros réglée pour la période du 29/04/2010 au 29/04/2010 ; que par un recours amiable formé le 16/08/2010 l'association Agir à dom et M. X... ont notifié la copie de la demande reçue par le R.S.I. le 14/06/2010 ; que l'association Agir à dom précisait également le caractère satisfaisant de l'observance, faisant remarquer qu'au cours du mois de décembre 2009, le patient avait arrêté le traitement en raison d'une hernie discale, ce qui était noté dans le document d'observance ; que la commission de recours amiable a rejeté ce recours le 6 décembre 2010 non plus en raison d'une absence de demande d'entente préalable, mais en raison du fait que les critères prévus sur la liste des produits ou prestations remboursables n'étaient pas remplis ; que toutefois, indépendamment du fait que la non-observance soit contestée par les intimés, aucun des arrêtés produits par le R.S.I. ne prévoit de sanction à la non-observance totale ou partielle des règles fixées ; qu'il faut attendre l'arrêté du 22 octobre 2013 pour que les conséquences en terme de prise en charge du traitement soient prévues ; que cet arrêté qui ne pouvait rétroagir est au surplus aujourd'hui suspendu ainsi qu'il a été indiqué ci-dessus ; que le R.S.I. ne peut de sa propre initiative se substituer au législateur pour mettre en oeuvre des sanctions que celui-ci n'a pas prévues ; qu'il le peut d'autant moins qu'il résulte des éléments du dossier en sa possession que l'état de santé de M. X... (cruralgie en décembre 2009) est susceptible de lui rendre très difficile sinon insurmontable le strict respect de l'observance quotidienne que souhaite lui imposer le R.S.I. alors que par ailleurs le bénéfice thérapeutique justement retenu par les premiers juges n'a pas été pris en compte par cet organisme ; qu'en conséquence, il convient de rejeter l'appel du R.S.I. Provence-Alpes et de confirmer le jugement en ce qu'il a ordonné la prise en charge par le R.S.I. des frais d'appareillage de M. X... sauf à préciser que le traitement est pris en charge pour la période du 1er janvier 2010 au 12 septembre 2010 et non pour celle du 3 mars 2009 au 31 août 2009 comme l'ont indiqué par erreur les premiers juges ;
ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le Régime Social des Indépendants produit aux débats le document portant la dénomination de « LPP » formalisant la nomenclature des actes professionnels propre au régime des travailleurs indépendants ; que ces dispositions réglementaires édictées en application de l'article L 165·1 du Code de la Sécurité Sociale ont donc vocation à être appliquées aux faits de la cause ; que pour refuser à l'assuré le bénéfice de la prise en charge des soins qui lui ont été dispensés le Régime Social des Indépendants se prévaut des prescriptions de la LPP relatives à « la pression positive continue par traitement de l'apnée du sommeil » qui disposent que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures » ; que ce non-respect des dispositions sanitaires est contesté par la société prestataire ; que pour preuve de ses assertions, le Régime Social des Indépendants produit au débat un document émanant de la société prestataire et portant l'intitulé de « résumé de compliance complet » ; qu'il ressort de sa lecture que durant la période litigieuse (03/03/2009 au 31/08/2009) le nombre de jours d'utilisation de l'appareillage s'est élevé à 125 sur un contingent de 182 ; que la LPP dispose que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement » ; que la décision de refus datée du 6 décembre 2010 ne fait état que du motif afférent à une observance inférieure à 3 heures par jour, sans référence aucune à l'efficacité du traitement ; que le document susvisé comporte les mentions suivantes :
- jour d'utilisation de l'appareil : 125 jours ; - jour sans utilisation de l'appareil : 52 jours ; - usage moyen : 4 heures 02 ;
qu'il s'en déduit que le niveau plancher d'utilisation journalière de l'équipement, fixé à 3 heures, n'a jamais été atteint ;
que le taux de 28,73% évoqué par le RSI dans ses écritures n'est aucunement indicateur d'une inobservance des critères de prise en charge puisque cette proposition ne concerne qu'une durée d'utilisation inférieure. à 3 heures alors que la limite se situe à 3 heures ; que ce ratio n'est donc pas pertinent pour refuser la couverture en garantie sollicitée par le prestataire, subrogé dans les droits de l'assuré ; que l'usage quotidien évalué à 4 heures 02 est donc compatible avec les règles de prise en charge dérivant de la nomenclature des actes ; qu'il se déduit des motifs qui précèdent que la décision de la Commission de Recours Amiable doit être infirmée, et le R.S.I tenu de prendre en charge les frais d'appareillage pour la période concernée ;
ALORS, D'UNE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement par nuit, sur une période de 24 heures ; qu'en retenant, en l'espèce, qu'aucune sanction n'était prévue avant l'arrêté du 22 octobre 2013 en cas de non-observance totale ou partielle des règles fixées, quand il était clairement prévu que celle-ci interdisait le renouvellement ou le maintien de la prise en charge, la cour d'appel a violé par fausse application les textes susvisés ;
ALORS, D'AUTRE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures ; qu'en disant la caisse tenue de renouveler la prise en charge du traitement litigieux, tout en retenant par motifs propres et adoptés que le strict respect de l'observance quotidienne serait très difficile voire insurmontable pour l'intéressé, et que d'ailleurs le compte-rendu d'observance émanant de l'association Agir à dom évalue l'usage quotidien par Monsieur X... du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil à une moyenne de 3 heures 24 pendant la période du 21 janvier au 3 mars 2010, ce dont il résulte nécessairement que cette condition n'avait pas été remplie, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations au regard des textes susvisés, qu'elle a donc à nouveau violés par fausse application ;
ALORS, EN OUTRE, QUE le juge doit statuer en droit et non en équité ; que cette règle s'applique d'autant plus strictement en matière de sécurité sociale où les textes sont d'ordre public ; qu'en retenant que Monsieur X... aurait pu, pour des raisons tirées de difficultés d'utilisation du matériel utilisé, ne pas respecter l'observance pourtant impérativement prescrite par la liste des produits et prestations prévue par les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
ALORS, ENFIN, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement par nuit, sur une période de 24 heures ; qu'en disant la caisse tenue de renouveler la prise en charge du traitement litigieux, au motif que la non-observance serait contestée par l'intimé, la cour d'appel, qui n'a pas recherché concrètement si les conditions de prise en charge de la prestation litigieuse telles que fixées par la liste établie en application de l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale avaient été respectées par Monsieur X..., a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés.
