LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, 30 janvier 2018), rendu en dernier ressort, que Mme U... (l'assurée) a perçu des indemnités journalières pour un arrêt de travail du 2 mars au 6 avril 2015 ; que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a sollicité de l'assurée la restitution de ces prestations au motif que celle-ci n'était pas présente à son domicile lors du passage, en dehors des heures de sortie autorisées par le médecin prescripteur, du contrôleur de la caisse ; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse fait grief au jugement de limiter le montant des indemnités journalières à restituer par Mme U..., alors, selon le moyen :
1°/ qu' à la date du 2 mars 2015, l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale prévoyait qu'un assuré bénéficiaire des indemnités journalières d'assurance maladie pouvait, s'il s'était livré, pendant la période de versement de ces indemnités, à une activité non autorisée ayant donné lieu à rémunération, faire l'objet d'une sanction en réservant aux juridictions du contentieux général le droit de contrôler l'adéquation de cette sanction à l'importance de l'infraction commise ; que pour le surplus, et notamment en cas d'inobservation volontaire par l'assuré de son obligation « de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien
», le texte ne permettait pas à la caisse d'infliger une sanction à l'assuré mais prévoyait que celui-ci devait restituer à la caisse les indemnités correspondantes sans conférer aux juges le pouvoir d'exonérer l'assuré en tout ou partie de son obligation de restitution ; qu'aussi, en l'espèce, le tribunal qui a constaté qu'effectivement, l'assurée était absente de son domicile en dehors des heures de sortie autorisées, n'a pu rejeter la demande de la caisse tendant à la voir condamner à rembourser les indemnités journalières versées au titre de la période du 2 mars au 6 avril 2015, retenir que la caisse avait prononcé une « sanction » qui ne lui semblait pas en adéquation avec l'importance de l'infraction commise par l'assurée sans violer l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce ;
2°/ qu'à la date du 2 mars 2015, l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale prévoyait que notamment en cas d'inobservation volontaire par l'assuré de son obligation « de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien
» l'assuré devait restituer à la caisse les indemnités correspondante ; qu'aussi, en l'espèce, le tribunal qui a constaté que la caisse avait établi que l'assurée était absente de son domicile en dehors des heures de sortie autorisées, aurait dû accueillir la demande de la caisse tendant à voir l'assurée condamner à remboursement les indemnités journalières versées au titre de la période du 2 mars au 6 avril 2015 ; qu'en ne le faisant pas, le tribunal n'a pas tiré les conséquences qui s'évinçaient de ses propres constatations et ainsi derechef violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce ;
Mais attendu que, selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-594 du 20 décembre 2010 applicable au litige, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale contrôlent, en cas de recours contre les décisions relatives à la restitution des indemnités journalières qu'il prévoit, l'adéquation de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande présentée par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé par Mme Vieillard, conseiller faisant fonction de doyen, conformément aux dispositions des articles 456 et 1021 du code de procédure civile, en remplacement du conseiller rapporteur empêché et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône
Le moyen reproche au jugement attaqué d'Avoir rejeté la demande de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône tendant à voir Madame P... U... condamnée à lui rembourser un indu de 978,48 euros correspondant aux indemnités journalières de l'assurance maladie qui lui avaient été servies au cours de la période du 2 mars 2015 au 6 avril 2015 et d'avoir limité la retenue opérée à la somme de 300 euros et condamné Madame P... U... à payer à ladite caisse une somme de 272,50 euros ;
AUX MOTIFS QU' « En application des dispositions de l'article 367 du code de procédure civile, il convient préliminairement d'ordonner la jonction des instances, qui ont été déposées successivement et enregistrées sous les numéros n°21502237 et n°21604934, celles-ci ayant le même objet.
L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l'espèce, prescrit à l'assuré de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien et précise qu'en cas de recours formé contre les décisions de la Caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la Caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.
L'article R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale précise que l'assuré doit rester présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, sauf cas de soins ou d'examens médicaux; toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition autoriser les sorties libres : dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant.
L'article R. 323-12 du même code dispose que: « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. ».
En l'espèce, l'avis d'arrêt de travail du 6 février 2015 mentionne que « l'assurée doit être présente à son domicile de 9 à 11 heures et entre 14 et 16 heures. » ; l'absence de Madame P... U... de son domicile le 2 mars 2015 à 9h35 n'est pas contestée dans la mesure où cette dernière reconnaît s'être rendue chez sa voisine, Madame O..., pour lui apporter son aide.
Pour autant, si le non-respect de son obligation est établi par la Caisse, Madame P... U... verse aux débats une attestation de Madame O..., datée du 2 mars 2015, qui reconnaît avoir eu besoin de l'aide de Madame P... U... suite à «une opération éprouvante suivie de complications et d'examens divers» ; Madame P... U... joint à son attestation deux bulletins de situation attestant de son hospitalisation, dans un premier temps, du 14 janvier 2015 au 22 janvier 2015 puis, dans un second temps, le 4 mars 2015, soit deux jours après le contrôle de Madame P... U....
Dès lors, la sanction retenue par la Caisse, à savoir le refus du bénéfice des indemnités journalières sur la période du 2 mars au 6 avril 2015, ne semble pas en adéquation avec l'importance de l'infraction commise par l'assuré. Par conséquent, la sanction de ce non-respect des heures de sorties autorisées sera limitée à la somme de 300 euros.
Il sera fait droit à la demande de la CPCAM des Bouches-du-Rhône tendant à obtenir le paiement de l'indu dans la limite de 300 euros; compte tenu de la somme prélevée de 27,50 euros, le solde s'élève à la somme de 272,50 euros. »
ALORS D'UNE PART QU'à la date du 2 mars 2015 l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale prévoyait qu'un assuré bénéficiaire des indemnités journalières d'assurance maladie pouvait, s'il s'était livré, pendant la période de versement de ces indemnités, à une activité non autorisée ayant donné lieu à rémunération, faire l'objet d'une sanction en réservant aux juridictions du contentieux général le droit de contrôler l'adéquation de cette sanction à l'importance de l'infraction commise ; que pour le surplus, et notamment en cas d'inobservation volontaire par l'assuré de son obligation « de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien
», le texte ne permettait pas à la caisse d'infliger une sanction à l'assuré mais prévoyait que celui-ci devait restituer à la caisse les indemnités correspondantes sans conférer aux juges le pouvoir d'exonérer l'assuré en tout ou partie de son obligation de restitution ; qu'aussi, en l'espèce, le tribunal qui a constaté qu'effectivement, l'assurée était absente de son domicile en dehors des heures de sortie autorisées, n'a pu rejeter la demande de la caisse tendant à la voir condamner à rembourser les indemnités journalières versées au titre de la période du 2 mars au 6 avril 2015, retenir que la caisse avait prononcé une « sanction » qui ne lui semblait pas en adéquation avec l'importance de l'infraction commise par l'assurée sans violer l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce.
ALORS D'AUTRE PART QU'à la date du 2 mars 2015 l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale prévoyait que notamment en cas d'inobservation volontaire par l'assuré de son obligation « de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien
» l'assuré devait restituer à la caisse les indemnités correspondante ; qu'aussi, en l'espèce, le tribunal qui a constaté que la caisse avait établi que l'assurée était absente de son domicile en dehors des heures de sortie autorisées, aurait dû accueillir la demande de la caisse tendant à voir l'assurée condamner à remboursement les indemnités journalières versées au titre de la période du 2 mars au 6 avril 2015 ; qu'en ne le faisant pas, le tribunal n'a pas tiré les conséquences qui s'évinçaient de ses propres constatations et ainsi derechef violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce.
