Vu la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 11 août et 2 octobre 2000 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE, dont le siège est ..., représentée par son directeur en exercice ; la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler l'arrêt en date du 15 juin 2000 par lequel la cour administrative d'appel de Bordeaux a rejeté sa requête tendant à l'annulation du jugement du 22 juillet 1999 par lequel le tribunal administratif de Toulouse a annulé la décision du 9 mai 1997 du directeur adjoint de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE demandant à Mme Marie-Françoise X... de reverser la somme de 95 867,04 F d'honoraires pour dépassement du seuil d'efficience prévu par la convention nationale des infirmiers ;
2°) de condamner Mme X... à lui verser la somme de 5 000 F au titre de l'article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 ;
Vu le décret n° 83-1025 du 28 novembre 1983 ;
Vu le décret n° 93-221 du 16 février 1993 ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme de Salins, Maître des Requêtes-;
- les observations de Me Foussard, avocat de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE,
- les conclusions de Mlle Fombeur, Commissaire du gouvernement ;
Sans qu'il soit besoin d'examiner l'autre moyen de la requête ;
Considérant que l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale dispose que : " Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie./ Cette convention détermine notamment : ( ...) 5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins infirmiers dispensés aux assurés sociaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ( ...) " ; qu'aux termes de l'article L. 162-12-6, dans sa rédaction applicable au litige et devenu l'article L. 162-12-3 : " La convention nationale prévoit la possibilité de mettre à la charge de l'infirmier qui ne respecte pas les mesures prévues au 5° de l'article L. 162-12-2 tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures./ Elle fixe également les modalités d'application de l'alinéa précédent et notamment les conditions dans lesquelles le professionnel concerné présente ses observations " ;
Considérant que, par un arrêté du 10 avril 1996 validé par l'article 59 de la loi du 28 mai 1996, les ministres compétents ont approuvé la convention nationale conclue le 5 mars 1996 entre, d'une part, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la fédération nationale des infirmiers ; que l'article 11 de cette convention, à son paragraphe 2, définit un seuil d'activité individuelle, ou seuil d'efficience, compatible avec la qualité des soins et prévoit que le dépassement de ce seuil par un infirmier entraîne un reversement par celui-ci d'une partie des dépenses remboursées par l'assurance maladie ; que la décision d'imposer ce reversement est prise par la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'exercice professionnel principal ; qu'enfin, la convention prévoit qu'à l'encontre de la décision de la caisse, l'infirmier "dispose des voies de recours de droit commun notamment devant le tribunal administratif " ; qu'il résulte de ces dispositions combinées que, lorsque la caisse d'assurance maladie impose une telle sanction à un professionnel infirmier, elle exerce, en vue de l'accomplissement de la mission de service public dont elle est chargée, des prérogatives de puissance publique et que sa décision a ainsi le caractère d'un acte administratif ;
Considérant que les caisses primaires d'assurance maladie qui, aux termes de l'article L. 216-1 du code de la sécurité sociale, " sont constituées et fonctionnent conformément aux prescriptions du code de la mutualité " constituent des organismes de droit privé ; qu'en vertu de l'article R. 122-3 du code de la sécurité sociale, le directeur d'une caisse primaire d'assurance maladie est chargé d'assurer le fonctionnement de l'organisme sous le contrôle du conseil d'administration ; que l'article D. 253-6 prévoit qu'il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme ; que ni ces dispositions ni aucun principe ne subordonnent l'entrée en vigueur d'une telle délégation de signature à l'accomplissement d'une mesure de publicité, alors même que les actes signés par délégation constituent des actes administratifs ; qu'il suit de là qu'en se fondant, pour rejeter l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie, sur ce que, faute de publication de la délégation de signature consentie par le directeur de la caisse au directeur adjoint, la décision litigieuse imposant un reversement à Mme X... pour dépassement du seuil d'efficience émanait d'une autorité incompétente, la cour a entaché son arrêt d'une erreur de droit ; qu'il y a lieu d'annuler celui-ci ;
Considérant qu'aux termes de l'article L. 821-2 du code de justice administrative, le Conseil d'Etat, s'il prononce l'annulation d'une décision d'une juridiction administrative statuant en dernier ressort, peut " régler l'affaire au fond si l'intérêt d'une bonne administration de la justice le justifie " ; que, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de régler l'affaire au fond ;
Considérant, ainsi qu'il a été dit ci-dessus, que ni les dispositions précitées du code de la sécurité sociale ni aucun principe ne subordonnent à l'accomplissement d'une mesure de publicité l'entrée en vigueur des délégations de signature qui peuvent être consenties par le directeur d'une caisse primaire d'assurance maladie au directeur adjoint de la caisse ou à d'autres agents de l'organisme ; que, par suite, et alors qu'il n'est pas contesté qu'à la date à laquelle il a signé la décision attaquée le directeur adjoint de la caisse avait reçu délégation de la signature du directeur aux fins de signer notamment les décisions imposant un reversement aux infirmiers, la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE est fondée à soutenir que c'est à tort que, pour annuler cette décision, le tribunal administratif de Toulouse s'est fondé sur le moyen, soulevé d'office, tiré de l'incompétence du directeur adjoint de la caisse pour la signer ;
Considérant toutefois qu'il appartient au Conseil d'Etat, saisi de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les moyens soulevés par Mme X... à l'appui de ses conclusions à fin d'annulation de la décision attaquée tant devant le tribunal administratif de Toulouse que devant la cour administrative d'appel de Bordeaux ;
Considérant que si Mme X... fait valoir qu'elle n'a reçu le relevé d'activité du premier semestre de l'année 1996 prévu par l'article 11 de la convention nationale des infirmiers qu'en septembre 1996, elle n'en a pas moins été ainsi mise à même, conformément aux stipulations de cet article, de suivre et d'adapter l'évolution de son activité ; que, par suite, Mme X... n'est pas fondée à soutenir que la procédure suivie par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE aurait été, de ce fait, irrégulière ;
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que, par lettre du 20 mars 1997, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE a informé Mme X..., conformément aux stipulations de l'article 11 de la convention nationale des infirmiers, que le dépassement par elle du seuil d'efficience était susceptible d'entraîner le reversement d'une partie des dépenses remboursées par l'assurance maladie ; que le respect des droits de la défense n'imposait pas à la caisse primaire, qui n'a pris aucune autre mesure à l'encontre de Mme X..., de mentionner dans cette lettre l'existence des sanctions prévues par l'article 29 de la convention dans le cas où ne sont pas respectées les règles conventionnelles ;
Considérant que si Mme X... soutient qu'elle n'a pu être assistée d'un défenseur au cours de la procédure préalable à l'intervention de la décision attaquée, il ne ressort pas des pièces du dossier et n'est d'ailleurs pas allégué qu'une telle assistance lui ait été refusée par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE ; que le respect des droits de la défense n'imposait pas à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE d'inviter Mme X... à se faire assister d'un défenseur ;
Considérant qu'aux termes de l'article 10 du décret du 28 novembre 1983, les dispositions du chapitre III de ce décret sont applicables aux organismes collégiaux dont l'avis est requis préalablement aux décisions prises, à l'égard des usagers et des tiers, par les autorités administratives de l'Etat et les organes des établissements publics administratifs de l'Etat ; que, par suite, Mme X... ne peut utilement se prévaloir des dispositions de l'article 14, figurant au chapitre III du décret susmentionné, à l'encontre de la décision prise par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE qui, ainsi qu'il a été dit, constitue un organisme de droit privé et n'entre donc pas dans le champ d'application desdites dispositions ;
Considérant que la décision attaquée, qui mentionne les circonstances de droit et de fait qui en constituent le fondement, est suffisamment motivée ;
Considérant que lorsqu'une caisse primaire d'assurance maladie décide, en application des stipulations de la convention nationale des infirmiers et après avis de la commission paritaire départementale, d'imposer un reversement d'honoraires à une infirmière, elle prend, ainsi qu'il a été dit ci-dessus, une décision administrative ; que ni la caisse ni la commission n'ont le caractère d'une juridiction ou d'un tribunal au sens de l'article 6, paragraphe 1, de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; que, par suite, Mme X... ne peut utilement soutenir que la décision attaquée serait intervenue, eu égard à la composition de la commission paritaire départementale et à l'intervention de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE, en méconnaissance des stipulations de ce paragraphe ;
Considérant que l'article 59 de la loi du 28 mai 1996 susmentionnée, qui a validé l'arrêté du 10 avril 1996 portant approbation de la convention nationale des infirmiers, fait obstacle à ce que soit utilement invoqué par la voie de l'exception un moyen tiré de l'illégalité des stipulations de la convention, lesquelles n'ont d'effet juridique qu'en vertu de l'arrêté validé ; que, par suite, les moyens tirés de la violation, par les stipulations de la convention, du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières et de l'erreur manifeste d'appréciation qui entacherait ces stipulations ne peuvent qu'être écartés ;
Considérant qu'aux termes du quatrième alinéa du B du paragraphe 2 de l'article 11 de la convention nationale des infirmiers : " L'activité retenue comprend l'ensemble des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, effectués par une professionnelle libérale sous convention ou sa remplaçante, ayant donné lieu à remboursement par les régimes d'assurance maladie au cours de l'année civile considérée " ; qu'en incluant dans le décompte de l'activité annuelle individuelle de l'intéressée et dans l'assiette du reversement l'ensemble des actes effectués par Mme X... ayant donné lieu à remboursement au cours de l'année 1996, y compris pour la période antérieure à l'entrée en vigueur de la convention et à l'expiration du délai d'option, prévu par l'article 35 de la convention, au cours duquel tout infirmier pouvait faire connaître qu'il n'entendait pas se placer sous le régime de la convention, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE a fait une exacte application des stipulations précitées ; qu'ainsi qu'il a été dit, l'arrêté du 10 avril 1996 portant approbation de la convention ayant été validé par l'article 59 de la loi du 28 mai 1996, Mme X... ne peut utilement invoquer le moyen tiré du caractère rétroactif des règles définies par la convention et mises en .uvre par la décision attaquée ;
Considérant que si les personnes exerçant la profession d'infirmier sont tenues, aux termes de l'article 6 du décret du 16 février 1993 susmentionné, de porter assistance aux malades ou blessés en péril ainsi que d'assurer, en vertu de l'article 30 du même décret, la continuité des soins qu'elles ont accepté d'effectuer, ces dispositions ne leur interdisent pas, en l'absence d'urgence, d'orienter certains patients vers d'autres praticiens, dans les conditions prévues à l'article 41 du même décret, en vertu duquel elles doivent en expliquer les raisons au patient et lui remettre la liste départementale des infirmiers prévue à l'article L. 4312-1 du code de la santé publique ; que l'article 8 du décret, aux termes duquel l'infirmier doit respecter le choix du patient de s'adresser au professionnel de santé de son choix, ne lui fait pas obligation dans toutes les situations d'accepter toute nouvelle demande de soins ; que, si Mme X... fait valoir l'ancienneté des soins dispensés à certains de ses patients et les difficultés qu'elle rencontre à recruter une collaboratrice, ces circonstances ne sont pas à elles seules de nature à démontrer que le dépassement constaté était la conséquence nécessaire du respect par elle-même des règles déontologiques qui viennent d'être rappelées ou des dispositions du code pénal relatives au délit de mise en danger d'autrui ;
Considérant enfin que si l'article 11 de la convention nationale des infirmiers prévoit le relèvement du seuil d'efficience dans les situations limitativement énumérées à cet article et qui comprennent notamment le cas où l'importance de l'activité de l'infirmier est directement liée aux modalités spécifiques d'exercice dans les zones où la densité des infirmières libérales par rapport à la population est faible, il ne résulte pas des pièces du dossier, et notamment des réponses des parties aux mesures d'instruction qui ont été ordonnées, que la densité des infirmiers libéraux serait à Toulouse, où Mme X... exerce son activité, significativement inférieure à la moyenne nationale ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse a annulé la décision de reversement d'honoraires prise à l'encontre de Mme X... ;
Sur les conclusions de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE tendant à ce que Mme X... soit condamnée à lui verser une somme d'un montant égal au reversement qui lui a été imposé augmentée des intérêts :
Considérant que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE n'est pas recevable à présenter, en défense aux conclusions d'excès de pouvoir de Mme X..., des conclusions reconventionnelles contre cette dernière ;
Sur les conclusions relatives au remboursement des frais exposés et non compris dans les dépens :
Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, soit condamnée à verser à Y... Charles-Cazajou la somme qu'elle demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ; qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de condamner Mme X... à payer à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE la somme que celle-ci demande au titre des frais de même nature qu'elle a exposés ;
Article 1er : L'arrêt de la cour administrative d'appel de Bordeaux en date du 15 juin 2000 est annulé.
Article 2 : Le jugement du tribunal administratif de Toulouse en date du 22 juillet 1999 est annulé en tant qu'il concerne Mme X....
Article 3 : La demande présentée par Mme X... devant le tribunal administratif de Toulouse et ses conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : Le surplus des conclusions de la demande présentée par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE devant le tribunal administratif de Toulouse et ses conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetés.
Article 5 : La présente décision sera notifiée à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE, à Mme Marie-Françoise X... et au ministre de l'emploi et de la solidarité.
