Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. A... B... a demandé au tribunal administratif de Lille d'annuler la décision du 27 juin 2018 de la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois subordonnant à l'accord préalable du service du contrôle médical le versement d'indemnités journalières résultant de ses prescriptions d'arrêt de travail pour une durée de six mois.
Par un jugement n°1807241 du 12 mars 2021, le tribunal administratif d'Amiens a fait droit à la demande de M. B....
Procédure devant la cour :
Par une requête et un mémoire, enregistrés le 3 mai 2021 et le 17 janvier 2022, la caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés de l'Artois, représentée par Me Benoît de Berny, demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement ;
2°) de rejeter la demande présentée par M. B... devant le tribunal administratif de Lille ;
3°) mettre à la charge de M. B... la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- la Constitution, notamment son Préambule ;
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Muriel Milard, première conseillère,
- et les conclusions de M. Bertrand Baillard, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. Par une décision du 27 juin 2018, la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a décidé de soumettre pendant six mois, soit du 1er septembre 2018 au 28 février 2019, la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail de M. B... à l'accord préalable du service du contrôle médical, en application des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après avoir relevé que l'intéressé, médecin généraliste exerçant à Bully-les-Mines, avait prescrit un nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières par l'assurance maladie supérieur à la moyenne régionale. La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois relève appel du jugement du 12 mars 2021 par lequel le tribunal administratif de Lille a, à la demande de M. B..., annulé cette décision.
Sur le moyen d'annulation retenu par le tribunal administratif :
2. Aux termes du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision contestée : " Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le professionnel de santé a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 114-17-1, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés, respectivement, au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : / (...) 2° (...) d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le professionnel de santé et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; (...) ".
3. La directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a fondé la décision en litige sur le constat que, durant la période du 1er mars 2017 au 30 juin 2017, M. B... avait prescrit 4 033 journées d'arrêt de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières soit un nombre significativement supérieur à la moyenne de 1 404 journées, observée pour une activité comparable chez les médecins de la même spécialité exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France et appartenant au même groupe de communes déterminé au regard d'un indicateur de " défavorisation " de l'INSEE prenant en compte le revenu fiscal médian par unité de consommation, la part des ouvriers et celle des chômeurs dans la population active.
4. Pour annuler cette décision, le tribunal administratif de Lille a estimé qu'en l'absence de données relatives au groupe de communes considérées comme semblables au regard de l'indice de " défavorisation " de l'INSEE et de données de ciblage retenues pour composer l'échantillon de praticiens pris en compte, la caisse primaire d'assurance maladie ne justifiait pas des modalités de son appréciation de la situation du praticien ni des termes de comparaison retenus l'ayant conduite à constater l'existence d'un écart significatif concernant le nombre d'arrêts de travail prescrits.
5. Toutefois, si M. B... conteste le référentiel régional retenu par la caisse primaire d'assurance maladie, il se borne à soutenir que le fait que le nombre d'arrêts de travail qu'il a prescrits soit supérieur à une moyenne statistique dont le mode de détermination n'est pas connu, ne saurait constituer un critère de comparabilité alors que chaque patientèle possède sa structure sociologique et épidémiologique, et que la taille de celle-ci et le cabinet au sein duquel le médecin est installé doivent être pris en compte. Cependant, la critique de M. B..., non circonstanciée, n'est assortie d'aucun élément de nature à démontrer que des erreurs, des incohérences ou des invraisemblances entacheraient la base de référence retenue comme terme de comparaison et déterminée en fonction de l'activité des autres médecins de la même spécialité que l'intéressé, exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France et appartenant au même groupe de communes déterminé au regard d'un indicateur de " défavorisation " de l'INSEE prenant en compte le revenu fiscal médian par unité de consommation, la part des ouvriers et celle des chômeurs dans la population active. Ensuite, les éléments invoqués par l'intéressé quant à la nature de sa patientèle ne sont pas de nature à remettre en cause les données et la méthodologie employées par la caisse ni à démontrer une spécificité de son activité de médecin généraliste. De même, la circonstance que sa patientèle serait constituée de patients atteints de pathologies chroniques, qui n'est au demeurant pas établie, n'est pas de nature à justifier l'importance de l'écart constaté entre sa pratique et celle de ses confrères. Enfin, il ressort du procès-verbal de la commission des pénalités financières, réunie le 3 mai 2018, à laquelle M. B... a assisté avec son conseil et au cours de laquelle les critères de ciblage retenus pour la campagne 2017-2018 ont été exposés, que celle-ci a également confirmé le caractère atypique de l'activité de M. B... en matière de prescriptions d'arrêts de travail donnant lieu à des indemnités journalières et la responsabilité de ce praticien compte-tenu des mesures d'accompagnement dont il a fait l'objet et de mise sous objectif. Il ne ressort pas de l'ensemble de ces éléments que l'activité professionnelle de M. B... aurait été évaluée au regard de la situation de médecins généralistes dont l'activité ne serait pas comparable à la sienne. Par suite, eu égard aux critères objectifs définis par les dispositions précitées du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a pu, sans erreur de droit, tirer les conséquences de cette comparaison en soumettant les prescriptions d'arrêt de travail assorties d'indemnités journalières de l'intéressé à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de six mois.
6. Il résulte de ce qui précède que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois est fondée à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif de Lille a estimé que la décision du 27 juin 2018 était entachée d'erreur de droit au regard des dispositions du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale.
7. Il appartient toutefois à la cour administrative d'appel, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés par M. B... devant le tribunal administratif de Lille et la cour.
Sur les autres moyens invoqués par M. B... :
8. En premier lieu, aux termes de l'article R. 148-8 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable ".
9. Il ressort des pièces du dossier que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a, le 17 mai 2018, huit jours après la réception de l'avis de la commission des pénalités financières rendu le 3 mai 2018, demandé l'avis du directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), soit dans le délai de quinze jours fixé par les dispositions précitées de l'article R. 148-8 du code de la sécurité sociale. Celui-ci a émis un avis favorable le 14 juin 2018, ainsi que cela ressort du formulaire de demande d'avis de la caisse primaire d'assurance maladie. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure entachant la décision contestée doit être écarté.
10. En deuxième lieu, si M. B... soutient qu'il n'a pas été destinataire de l'ensemble des éléments lui permettant d'assurer sa défense devant la commission des pénalités financières, il ressort des pièces du dossier qu'il a été informé dès le 15 décembre 2017 de ce que l'état de ses prescriptions entre le 1er mars 2017 et le 30 juin 2017 était supérieur à celui de la moyenne régionale, et invité à produire ses observations, ce qu'il a fait le 12 janvier 2018. Il a par ailleurs été rendu destinataire d'une proposition d'objectif de réduction de ses prescriptions qui mentionnait les données individuelles de l'intéressé et les données régionales ainsi que son relevé individuel d'activité et de prescriptions accompagné d'une notice explicative. Il a également été informé le 8 mars 2018 de la saisine de la commission des pénalités financières, et invité à présenter ses observations écrites ou orales auprès de cette commission, assisté de son conseil après avoir été rendu destinataire de l'acte de saisine de la commission et des pièces communiquées à celle-ci. Il n'est pas contesté qu'il a présenté des observations orales lors de la réunion de cette commission du 3 mai 2018 assisté de son conseil. Par suite, M. B... a eu connaissance des éléments retenus à son encontre dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable et a été mis en mesure de présenter utilement sa défense préalablement à la décision contestée. Le moyen tiré du vice de procédure doit, ainsi, être écarté.
11. En troisième lieu, aux termes de l'article R. 148-9 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : (...) 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours ".
12. La décision du 27 juin 2018 en litige mentionne les dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale sur lesquelles elle se fonde, le motif tiré de la constatation sur la période du 1er mars au 30 juin 2017 d'un nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières prescrits par M. B..., significativement supérieur à la moyenne régionale des prescriptions, pour une activité comparable, chez les médecins exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France, ainsi que le rappel de la procédure engagée et des observations qu'il a formulées devant la commission réunie le 3 mai 2018. Elle précise la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable qui a été décidée par la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie. Elle comporte ainsi l'ensemble des éléments requis par les dispositions précitées de l'article R. 148-9 du code de la sécurité sociale et est, par suite, suffisamment motivée.
13. En quatrième lieu, aux termes de l'article R. 148-4 du code de la sécurité sociale : " En cas de refus de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre (...) ". Il est constant qu'une proposition a été faite à M. B... le 9 février 2018 de mise en œuvre d'une procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions d'indemnités journalières afin d'éviter la procédure de mise sous accord préalable du service du contrôle médical des prescriptions de l'intéressé et que celui-ci l'a refusée expressément le 7 mars 2018. Par suite, en raison de ce refus, la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie, qui ne s'est pas fondée sur le relevé de constatations du 9 mars 2018, était fondée à poursuivre l'instruction de la procédure par la saisine de la commission des pénalités financières. Le moyen tiré du défaut de base légale doit ainsi être écarté.
14. En cinquième lieu, aux termes du deuxième alinéa de l'article 10 de la loi du 6 janvier 1978 : " Aucune décision de justice impliquant une appréciation sur le comportement d'une personne ou l'affectant de manière significative ne peut avoir pour fondement un traitement automatisé de données à caractère personnel destiné à évaluer certains aspects de la personnalité de cette personne. / Aucune décision produisant des effets juridiques à l'égard d'une personne ou l'affectant de manière significative ne peut être prise sur le seul fondement d'un traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l'intéressé à caractère personnel, y compris le profilage (...) ".
15. M. B... soutient que la décision de mise sous accord préalable est exclusivement fondée sur la consultation de fichiers de traitement automatisé de données à caractère personnel. Cependant, il ressort notamment de la motivation de la décision contestée, que la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a procédé, à partir de données recueillies de manière automatisée, à une appréciation de la situation de l'intéressé au regard des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale cité au point 2, en comparant l'activité du docteur B... à celle des autres médecins relevant de la même spécialité que l'intéressé, exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France et appartenant au même groupe de communes déterminé au regard d'un indicateur de " défavorisation " élaboré par l'INSEE prenant en compte le revenu fiscal médian par unité de consommation, la part des ouvriers et celle des chômeurs dans la population active. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 doit être écarté.
16. En sixième lieu, pour les mêmes motifs que ceux retenus au point 5, la décision du 27 juin 2018 en litige n'est pas entachée d'une erreur d'appréciation, ni d'erreur manifeste d'appréciation quant à la durée de six mois retenue.
17. Enfin, le moyen tiré de la méconnaissance du principe de légalité des délits et des peines, garanti par l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789, ne peut utilement être invoqué à l'encontre de la décision contestée, qui ne constitue pas une sanction ayant le caractère d'une punition.
18. Il résulte de tout ce qui précède que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a annulé sa décision du 27 juin 2018.
Sur les frais liés à l'instance :
19. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme dont M. B... demande le versement au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens. Par ailleurs, il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. B... la somme de 1 500 euros dont la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois demande le versement sur le fondement de ces mêmes dispositions.
DÉCIDE :
Article 1er : Le jugement n° 1807241 du 12 mars 2021 du tribunal administratif de Lille est annulé.
Article 2 : La demande présentée par M. B... devant le tribunal administratif de Lille et ses conclusions d'appel sont rejetées.
Article 3 : M. B... versera à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois et à M. A... B....
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N°21DA00960
