Vu la requête, enregistrée le 29 juillet 2011, présentée pour Mme B... A..., demeurant..., par Me Barbet Schneider, avocat au barreau de Blois ; Mme A... demande à la cour :
1°) d'annuler le jugement n° 10-3885 du 26 mai 2011 par lequel le tribunal administratif d'Orléans a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 13 septembre 2010 du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher lui appliquant une pénalité financière de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
2°) d'annuler ladite décision ;
3°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher une somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Elle soutient :
- que la décision du 13 septembre 2010 du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher est insuffisamment motivée ;
- que la décision contestée est entachée d'erreur de droit ; que les cotations erronées appliquées aux actes pratiqués ont été validées par la caisse primaire dans le cadre d'une procédure d'entente préalable ;
- que la décision contestée est entachée d'erreur manifeste d'appréciation ;
Vu le jugement attaqué ;
Vu le mémoire en défense, enregistré le 20 septembre 2011, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher, par Me Chanlair, avocat au barreau de Paris ; la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher conclut au rejet de la requête et, en outre, à ce que Mme A... lui verse une somme de 1 600 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Elle soutient :
- que la décision du 13 septembre 2010 est suffisamment motivée ;
- que les actes cotés sont soumis à la formalité de la démarche de soins infirmiers et non à la simple entente préalable ; que cette formalité n'a pas été respectée par Mme A... ; que les jurisprudences judiciaires citées par l'intéressée ne sont pas opérantes ; que la demande d'entente préalable ne peut porter que sur les cotations prévues par la réglementation ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 modifiée relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 7 janvier 2013 :
- le rapport de M. Gauthier, premier conseiller ;
- et les conclusions de M. Martin, rapporteur public ;
1. Considérant que par une lettre du 25 juin 2010 le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher a informé Mme A..., infirmière libérale, qu'à la suite d'un contrôle de ses facturations du 1er juin 2008 au 21 août 2009 ayant révélé de nombreuses anomalies, un contrôle approfondi a été réalisé pour la période du 1er juin 2007 au 21 août 2009, que des facturations erronées ou abusives ont occasionné un préjudice pour l'assurance maladie d'un montant de 12 314,60 euros, que ces faits étaient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction et qu'elle disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendue ou adresser des éléments écrits ; que l'intéressée, accompagnée de son conseil, a été entendue au cours d'un entretien tenu le 30 juillet 2010 ; que par un courrier du 5 août 2010, Mme A... a été informée qu'elle pouvait présenter ses observations orales et se faire assister de son conseil à la réunion du 30 août 2010 de la commission des pénalités financières ; que cette commission a émis l'avis, à l'unanimité, que la matérialité des faits était établie et qu'il convenait de proposer une sanction financière de 3 000 euros ; que cet avis a été communiqué à l'intéressée par lettre du 8 septembre 2010 ; que Mme A... interjette appel du jugement du 26 mai 2011 par lequel le tribunal administratif d'Orléans a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 13 septembre 2010 du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher lui appliquant une pénalité financière de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
2. Considérant, qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale : " I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : (...) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (...) II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie (...) III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité (...) IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V.A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal administratif (...) " ; qu'aux termes de l'article R. 147-8 du même code : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux (...) dans le cadre de leur activité libérale : (...) 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (...) " ; qu'aux termes de l'article R. 147-8-1 du même code : " I.-La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 (...) " ;
3. Considérant que la décision du 13 septembre 2010 du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher vise les articles pertinents du code de la sécurité sociale, rappelle les faits reprochés, joint des tableaux récapitulant les coordonnées des bénéficiaires des soins, la date de ceux-ci, la cotation facturée, celle due, le montant de l'indu en résultant et la date du mandatement, et indique la somme totale des indus ; qu'ainsi, la décision contestée, qui comporte les considérations de droit et de fait qui en constituent le fondement, est suffisamment motivée ;
4. Considérant qu'il résulte de l'instruction que Mme A... a procédé à des facturations erronées d'indemnités kilométriques et à des facturations abusives de soins infirmiers ; que les très nombreuses anomalies de cotation relevées au titre de la période du 1er juin 2007 au 21 août 2009 ont conduit à une prise en charge ou un versement indu de prestations en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, pour un montant total de 12 314,60 euros ; qu'ainsi, l'intéressée se trouvait dans le cas où une pénalité pouvait lui être appliquée sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ; que si la requérante soutient que les cotations erronées auraient été appliquées à des actes pratiqués dans le cadre d'une procédure d'entente préalable avec la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher, la demande d'entente préalable ne peut en tout état de cause porter que sur les cotations prévues par la réglementation ; que, par suite, Mme A... n'établit pas que la décision contestée serait entachée de l'erreur de droit alléguée ;
5. Considérant qu'eu égard à la gravité des faits reprochés et compte tenu du montant des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par l'organisme d'assurance maladie, la pénalité de 3 000 euros mise à la charge de Mme A... n'apparaît pas manifestement disproportionnée ;
6. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que Mme A... n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif d'Orléans a rejeté sa demande ;
Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
7. Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que Mme A... demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; qu'il y a lieu, en revanche, de mettre à la charge de Mme A... une somme de 1 000 euros au titre des frais exposés par la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher et non compris dans les dépens ;
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de Mme A... est rejetée.
Article 2 : Mme A... versera une somme de 1 000 euros (mille euros) à la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... A... et à la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher.
Délibéré après l'audience du 7 janvier 2013, à laquelle siégeaient :
- M. Lainé, président de chambre,
- M. Villain, premier conseiller,
- M. Gauthier, premier conseiller.
Lu en audience publique, le 25 janvier 2013.
Le rapporteur,
E. GAUTHIER
Le président,
L. LAINÉ Le greffier,
S. BOYÈRE
La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
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N° 11NT02126
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